（攀枝花市中心医院 四川攀枝花 617067）
【摘要】目的：探讨个体化健康教育在边远山区居家腹膜透析患者中的应用及效果。方法：选取2016年长期在我科随访的80例居家腹膜透析患者，用随机数字表法将患者随机分为实验组和对照组各40例。实验组实施根据病人自身情况及本地区气候条件制定的个体化健康教育；对照组实施常规健康教育。比较两组患者干预前后的腹膜透析相关知识和操作考核得分情况、血压情况、腹膜炎发生情况、隧道及出口处感染情况。结果：实施个体化健康教育后的病人腹膜透析相关知识问卷得分提高（P＜0.05），操作考核得分提高（P＜0.05），相关性腹膜炎的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；隧道口感染率降低（P＜0.05）；出口处感染率降低（P＜0.05），实验组血压控制较对照组好（P＜0.05）。结论：个体化健康教育能明显提高边远山区居家腹膜透析患者的相关知识知晓率及操作的依从性，降低患者隧道口感染及腹膜炎的发生率，提高患者生活质量。
【关键词】个体化健康教育；边远山区；居家腹膜透析；感染率；生活质量
【中图分类号】R193 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）15-0015-03
【Abstract】Objective To explore the application of individualized health education in patients with peritoneal dialysis in remote mountainous areasUse and effect.Methods 80 patients who were followed up in our department for a long time in 2016 were randomly divided into experimental group (n=40) and control group (n=40).The experimental group was given individualized health education according to the patient's own condition and the local climate condition, and the control group was given routine health education.The related knowledge and operational assessment scores, blood pressure, peritonitis, tunnel and outlet infection were compared between the two groups before and after intervention.Results Implementation of individualized health care After health education, the scores of patients with peritoneal dialysis related knowledge were increased (P<0.05), the scores of operation examination were increased (P<0.05), the incidence of associated peritonitis was not significantly different (P>0.05), the infection rate of tunnel entrance was decreased (P<0.05), the incidence of associated peritonitis was lower than that of control group (P<0.05).The oral infection rate was lower than that in the control group (P<0.05), and the blood pressure control in the experimental group was better than that in the control group (P<0.05).Conclusion Individualized health education can significantly improve the awareness rate of relevant knowledge and operation compliance of patients with peritoneal dialysis in remote mountain areas, reduce the incidence of tunnel infection and peritonitis, and improve the quality of life of patients.
【Key words】Individualized health education; Remote mountain area;Home peritoneal dialysis;Infection rate;Quality of life
终末期肾病的治疗是一个世界性难题，其巨额的治疗费无论是发展中国家还是发达国家，均难以承受。腹膜透析具有患者可自行在家操作、简单、方便、费用低、安全、节省人力、很好的保护残余肾功能等优点[1]，是终末期肾脏疾病替代治疗的重要手段,广泛应用于急、慢性肾功能衰竭患者的治疗[2]，但居家腹膜透析是一种长期的居家自我护理过程，患者自我管理能力的强弱、操作质量的高低及对健康教育的依从性，直接影响治疗效果[3]，单靠住院期间的短期培训是不够的，长期的跟踪教育和心理支持更加重要。在传统的健康教育模式下，病人短期内被动接受大量疾病相关知识，由于知识的淡忘及重视度不够，对于改善后期的遵医行为无明显效果。特别是边远山区的病人，由于通信不发达，路途遥远，文化程度较低，少数民族缺乏卫生常识，条件设施及经济状况差，随意性大，对治疗重视度不够，致使这些健康教育模式实施困难大，无法长期坚持。因此，只有根据病人自身情况及本地区气候条件等实施个体化健康教育，持续不间断反复向患者强化相关知识，才能提高患者相关知识知晓率及操作依从性，最终降低并发症的发生率，改善患者生活质量，减轻家庭及社会经济负担。
1.对象及方法
1.1 研究对象
选择2016年5月—2016年8月长期在我科随访的80例居家腹膜透析患者，用随机数字表法将患者随机分为实验组和对照组各40例。其中男39例，女41例，年龄22～78岁，平均年龄49.7岁，文化程度：小学及以下42例，初中17例，高中及以上9例，大学及以上12例；居住地：农村44例，城镇36例；民族：汉族47例，其它民族33例；原发病：慢性肾小球肾炎52例，高血压肾损伤16例，糖尿病肾病12例，痛风性肾病7例，狼疮性肾病3例。透析时间最短2个月，最长120个月，平均23.7个月，透析频率每周6～7天，每天透析液量3～5袋（2L/袋）。两组患者透析方案、年龄、性别、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者均接受同一医疗团队治疗及健康教育，对照组接受常规健康教育，出院后每月常规电话随访一次。实验组实施个体化健康教育方案，具体干预方法如下。
1.2.1患者的评估 首先评估患者的病情轻重程度，性别、年龄、民族、文化程度、沟通能力、社会家庭角色、经济状况、家庭环境、个人卫生、认知能力、行为能力等情况，针对个体差异和患者及家属一起制定培训方案，对于患者不能胜任操作的，选择1～2位与患者同住的家属接受培训。
1.2.2心理护理 心理护理贯穿整个治疗全过程，术前术后详细讲解治疗目的、方法、需配合事宜、注意事项等。随时注意观察患者的情况，对患者进行心理疏导、安慰、鼓励患者解除心理负担，对于焦虑情绪较重的患者，加强社会及家庭的支持，鼓励患者参加社会活动，病友之间相互联络、倾诉、交流透析心得等。对于经济负担较重的病人，指导患者选择一些既能节约费用又能保证治疗的腹膜透析所需用品。
1.2.3强化院内教育 针对边远山区少数民族患者无菌观念差，操作随意性大的特点，扩大培训范围，每位患者至少有1～2位家属参与培训，反复强化培训六步洗手法、戴口罩、遮口鼻、碘伏帽不得重复使用、外接管更换时间、腹透环境要求、透析过程中出现问题的处理方法等。严格考核，必须考核过关方可出院。
1.2.4教育方法 （1）个体化健康教育的方案设置过程中，针对不同个体的接受能力，安排不同的培训时间。采用“一对一”健康教育方式，由腹透专职护士组织患者观看换液及隧道口换药的视频，对于年龄大、记忆力差的患者，直接将视频录制在患者或家属的手机上，方便患者随时观看。用道具进行换液及隧道口换药的模拟操作培训，操作较熟练后，再在专职护士的指导下进行实际操作。（2）边远山区患者具有文化程度低，农村患者多，对疾病重视度不够，通信不发达，将腹透相关知识制定成册，发给每位患者，以便患者随时学习。对于记忆力较差的老年患者及不认识字的患者，将重点注意事项制作成图片或影像资料，由家属监督提醒。对于卫生习惯较差的少数民族着重强调改善卫生状况的重要性。（3）根据患者居住地区的气候状况给予重点提醒，如在气候炎热的季节，加强饮食教育，提醒患者禁食冷饮及变质食物，防腹泻；在气候寒冷时，提醒患者注意防止感冒发烧的发生等。
1.2.5出院后回访 患者出院后，每周电话回访一次，一月后回医院复诊时，由腹透专职护士对患者的操作及相关知识进行再次考核并作出相应指导。每3个月回医院复诊一次，每次复诊时腹透专职护士都要对患者的操作及相关知识进行再次考核，并针对患者存在问题给予相应指导。患者发生感染后针对不同原因给予再次培训，出院后一个月内每周电话回访一次，并且要求患者将腹透环境及隧道口情况照成图片发给腹透专职护士，对于依从性较差的患者，增加电话随访频率。将腹膜透析重要相关知识制定成表，根据每位患者的特点分布在每一次的电话随访中。每位患者有固定的主管护士，电话随访由主管护士负责。
1.2.6积极利用现代网络平台 建立腹膜透析微信群，患者不会操作的由家属加入，患者有任何问题都可在群里交流，有腹膜透析专职护士及医生解答，医生、护士也会定期在群里发一些腹膜透析相关知识及温馨提示。
1.3 统计方法
应用SPSS19.0软件进行分析，组间均数比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
实验期间，实验组有4人死亡，对照组有2人死亡。比较两组在入组当时、入组后6个月的腹膜透析相关知识和操作考核得分情况、血压情况、腹膜炎发生情况、隧道及出口处感染情况。有统计学差异的结果如下：
2.1 实验组患者在实施个体化健康教育后的腹膜透析相关知识得分提高（P＜0.05），对照组腹膜透析相关知识得分降低（P＜0.05）（表1）
3.讨论
3.1 个体化健康教育可以提高患者相关知识知晓率
居家腹膜透析是一项患者在家独立完成换液操作的治疗方法。特别是边远山区患者对疾病的认识比较肤浅，缺乏知识来源，经济不发达，少数民族多，卫生习惯差。表1所示实验组患者在干预后知识评价平均成绩明显升高，而对照组患者随着时间的延长知识评价平均成绩逐渐下降。只有针对每个个体进行个性化教育，做到因人施教，如文化程度高的患者，让其自主学习，再由护士简答疑难问题；对极少数接受能力障碍的患者，注重对其家属的宣教。同时注意患者的反应，双向化施教，并注意考核，如引导患者复述、提问，制定问卷不定期对患者进行考核，再进行补充教育，才能确保教育的有效性，提高患者相关知识知晓率。
3.2 个体化健康教育可以提高患者操作依从性
腹膜炎是腹膜透析的严重并发症，是导致患者死亡或腹膜透析失败的重要原因。操作污染导致细菌从管路进入机体和操作者是腹膜透析相关性腹膜炎的感染途径和原因。对患者进行规范的操作培训和严密的随访监督以及再培训对于腹膜炎的发生有重要意义。表2所示实验组患者经过个体化健康教育后患者操作技能显著提高，而对照组患者不仅没升高，反而明显下降。这说明腹膜透析患者每日要进行3～5次的透析液交换，由于操作频繁，加上长时间透析后的厌烦心理，很容易使患者疲劳、松懈，尤其是边远山区的农村病人，不能严格执行规范操作，不洗手，不严格无菌操作的患者很多，因此，在个体化健康教育的干预过程中，着重调查患者不遵从规范操作的原因、困难，从而有针对性的对患者及家属进行再教育、培训，着重强调腹膜炎的原因及危害，提高患者的重视程度，从而提高患者操作依从性。
3.3 个体化健康教育可以改善患者血压控制情况
持续高血压会加速腹膜透析患者残余肾功能的丢失并增加并发症的发生，血压的控制在腹膜透析阶段和非透析氮质血症阶段同等重要[4]。而患者的依从性差，如不按时回透析中心随访、不坚持服药、不注意容量负荷的控制都可能导致血压控制不佳，但患者的依从性受多种因素的影响，行为干预可以有效提高患者的依从性[5]。传统的教育模式专注于一般知识的单向传播，缺乏系统性、目标性和完整性，忽略了患者的认知特点和健康行为的建立。个体化健康教育针对性强，说服力好，容易得到患者的配合，重视调动患者和家属的主观能动性，充分体现了患者为中心的服务宗旨，让患者获得更多的知识和信念，患者的遵医行为提高，更好的配合治疗，提高健康教育效果，坚持服药，更好的控制血压。
3.4 个体化健康教育可以减少腹透相关性腹膜炎的发生
腹膜炎的发生与患者对知识、技能的掌握情况密切相关，患者的知识、技能掌握情况取决于患者的健康教育。个体化健康教育注重尊重个人，整体的、全面的看待患者，让其表达期望、澄清想说出、想改变的内容及意义，在对患者充分评估后，根据优先次序，针对不同个体采用循序渐进、反复强化、持续不断、严格考核的健康教育模式对患者及家属进行教育，符合个体的差异，满足不同的需求，促进独立性。在本研究中，实验组患者知识及技能掌握较好，知道怎么预防感染，并且护士会根据患者的个人情况及天气变化情况，及时提醒患者什么时候主要注意什么问题，避免患者由于天气变化或饮食不当导致腹泻、感冒、发烧引起腹腔感染。虽然在本研究中两组患者都有腹膜炎的发生，比较差异无统计学意义（P＞0.05），但实验组感染的2例患者都是因为自身合并疾病多，身体抵抗力较差而引起的感染，而对照组有2例是因为饮食不当导致腹泻、发烧引起感染，有4例是因为操作污染或导管污染后处理不当导致的感染，在感染原因方面是可以进行干预的。在隧道口护理方面，在实验组患者中，有护士定期评估患者对隧道口的护理方法，强调隧道口护理的重要性，及时指正患者护理中存在的问题，教会患者如何有效的预防隧道口感染，从表4可以看出实验组患者由于知识、技能掌握较好，感染率明显低于对照组。
综上所述，个体化健康教育针对患者不同个体采用循序渐进、反复强化、持续不断、严格考核的健康教育模式对患者及家属进行教育，能避免患者由于时间的延长导致的麻痹、不重视思想，从而更有效的降低腹膜透析相关并发症，提高患者生活质量，是适合边远山区居民腹膜透析患者的健康教育模式，值得推广。本研究样本量不大，观察时间短，还有待进一步多中心研究。
【参考文献】
[1]江涛.要加强对腹膜透析治疗的应用和研究[J].中国血液净化，2005,4（3）：117-119.
[2]刘文虎.营养不良对腹膜透析预后影响及处理对策[J].中国实用内科杂志，2013，33（6）：436-438.
[3]郭玲玲，胡雁，费锦萍，薛聪萍，王晓梅，等.居家腹膜透析患者自我护理能力现状及影响因素分析[J].中华护理杂志，2013.5.48（5）.
[4]林爱武，钱家麒，姚强，等.高血压对持续腹膜透析残余肾功能的影响[J].中华肾脏病杂志，2001,2,17（1）.
[5]赵丽萍，安志洁.居家腹膜透析患者护理需求调查[J].齐鲁护理杂志，2004.11.10.
论文作者:陈丽,曾兴蓉,解超芳,叶小方,胡丹
论文发表刊物:《心理医生》2018年15期
论文发表时间:2018/6/20
标签：患者论文; 腹膜论文; 健康教育论文; 个体化论文; 实验组论文; 操作论文; 相关知识论文; 《心理医生》2018年15期论文;