王 欣
重庆市人民医院（中山医院丿普外科 400013
2014年临近春节，为了响应国家“万名医生下基层”的号召，我们来自重市中山医院普外、骨科及心内科的四位医务人员来到风景如画的云阳，为三峡库区人民的健康服务。
刚到云阳县人民医院，看到库区人民深受疾病折磨及对医疗人才的渴望，我们顾不上旅途的劳累，便匆匆投入到一线临床工作中。在为期一年的工作中，我们和当地同仁们结下了深厚的友谊，同时也体会到作为基层医务人员的不易和艰辛。首先相对重庆的一些大医院人满为患，这里群众看病非常难，原因之一就是基层医疗力量及设备不足，当地居民在这里找不到好医院及好医生，无法享受到优质的医疗服务，只好长途跋涉，进城就医，这既加重了城市医院的压力，也加重当地群众的负担；其次医患矛盾突出，由于基层医疗技术滞后，服务态度也存在部分问题，加上当地群众对医学知识了解不多，使得医患纠纷频频发生。只要病人在医院出了事，不管什么原因，患者家属准闹，让医院赔钱；另外近几年当地医疗服务水平有所提高，但仍不能满足需要，有时即使是些常见病、多发病，人们也要跑很远的路到市里的大医院看，不方便、费用高，尤其是得了急症及疑难病症，更容易耽误。
刚到云阳县医院，我们根据医院具体情况，经过多次认真讨论，作了相应计划，一是加强提高了县医院的医疗和学科水平。与我市大医院相比，县医院专科不精，虽分科室，但类似全科医生。我们都是骨干医务人员，四人分配到不同科室，一下子就把医院的整体医疗和学科水平加强起来了；二是近距离与当地同行交朋友，用良好的医疗作风和过硬医疗技术带动大家，为当地医院培养了人才；三是通过教学查房、教学手术等实践提高科室医生的医疗水平。
在这一年时间内我们共完成了近百次教学查房，亲自上台示范完成各类普外及骨科复杂手术二百余台，参与危重及疑难病例讨论五十余次，不定期专题讲座三十余次，院内外会诊二十余次.我们多次与县医院医生一道参加乡镇基层的义诊工作，帮助指导基层医生如何提高医疗服务质量与技术水平，利用我们多年的丰富临床经验传授到各级医生，充分保证库区群众的生命、健康安全。
今后我们计划安排多次专题讲座，主要就常见病、多发病等与大家交流，不仅要有深度还应有广度，同时介绍当今世上新的治疗方法及最新药物，以及治疗预期效果，让县医院同行们了解最新医疗发展动态，提高医疗技术水平，更好为云阳人民的生命、健康服务。
股骨近端防旋髓内钉治疗老年不稳定性股骨转子间骨折疗效分析
张 斌 王 臻 欧阳明
扬州大学医学院附属六合医院 江苏南京 211500
摘要：目的 探讨股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效。方法 2009年10月~2014年01月采用PFNA 内固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折55例，男性25例，女性30例，年龄63~82（71.8±3.8）岁。Evans分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型20例，Ⅴ型7例。结果 本组55例患者手术时间 45~210（88.8±36.5）min，术中出血量50~800（285.8±157.2）ml术后引流量50~450（129.8±136.4）ml。1例患者在术后6个月合并急性心肌梗塞死亡，剩余54例均获随访。骨折愈合时间14~24（21.3±3.5）周。髋关节Harris 评分：优33例，良15例，可4例，差2例，优良率88.9%。术后并发症：肺部感染2例，切口感染1例，骨折延迟愈合1例。结论 PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折 具有手术时间短、创伤小、出血少、固定牢固和并发症少等优点，值得临床推广。
关键词：股骨转子间骨折；股骨近端防旋髓内钉；老年人
股骨转子间骨折（Intertrochanteric fracture，ITF）是老年骨质疏松性骨折的好发部位，约90% 发生于65岁以上的老年人，随着我国人口老龄化加剧，此类骨折发生率明显升高[1]。由于多数患者骨折属于不稳定型骨折，伤前存在较多内科基础疾病，传统保守治疗极易引起严重并发症[2]。因此，为有效降低老年股骨转子间骨折患者的死亡率，改善老年患者的生活质量，积极的手术治疗是极其必要的[3]。目前，临床上采用的固定方式包括：髓外固定（如动力髋螺钉，股骨近端锁定钢板等）、髓内固定（股骨近端防旋髓内钉等）以及人工髋关节置换，三种术式各有优势。我科于2009年10月~2014年01月，采用股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治疗55例EvansⅢ型以上老年股骨转子间骨折患者，疗效满意，现将结果报告如下。
1.临床资料与方法
1.1一般资料
本组患者共55例，均系2009年10月~2014年01月在我院采用PFNA 固定的老年股骨转子间骨折，其中男性25例，女性30例，年龄63~82（71.8±3.8）岁。Evans分型，Ⅲ型28例，Ⅳ型20例，Ⅴ型7例。受伤原因：跌伤40例，交通伤15例。合并一种内科基础疾病33例，两种及以上20例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理 所有入院后均给予胫骨结节牵引，牵引重量为体重1/7，尽量维持患肢外展中立位并恢复肢体长度。完善术前检查，请相关科室会诊，积极治疗内科基础疾病。患者受伤至手术时间3~10（5.4±3.2）天，所有手术均由同一组医师完成。
1.2.2手术操作 患者采用蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉或气管内插管全身麻醉，取仰卧位，患肢置于骨科手术牵引床上，适当纵向牵引，维持患肢外展、内旋位。C臂机透视见骨折复位满意，触及大转子顶端后，向近端做6 cm纵向切口，以大转子顶点前中 1/3 交界处插入导针。透视见导针完全位于髓腔内，沿导针扩髓，旋入长度合适的PFNA髓钉，调整髓钉的插入深度，连接导向器，经套筒插入股骨颈内导针，至股骨头关节面下5～10 mm。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆测深、扩股骨外侧皮质，将长度合适的螺旋刀片于解锁状态顺时针直接打入，锁定螺旋刀片，螺旋刀片以位于股骨颈中下部分为宜，再拧入远端锁定螺钉，分离的小转子未行固定[4]。
1.2.3 术后处理 所有患者术毕均放置引流，术后24小时拔除。术后积极治疗原有内科基础疾病，静脉应用抗生素预防感染，调节水电解质平衡，皮下注射低分子肝素钙抗凝治疗至术后2周。术后次日指导患者主动行股四头肌等长收缩活动及踝、趾关节跖屈背伸活动，辅助下肢气压按摩治疗，加强下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓的形成。术后2～3周嘱患者借助拐杖或者助行器下床行走锻炼，患肢由不负重逐渐过渡到部分负重，骨折愈合后完全负重。出院后 1、3、6 及 12 个月对患者进行门诊复查及随访。X 线检查主要明确骨折愈合情况、内固定的位置是否松动断裂、畸形愈合等。
1.2.4 疗效评价 评价指标包括手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间以及术后并发症等。术后第10月，参照Harris评分标准[5]，进行髋关节功能评价：疼痛（44分）、功能（47分）、下肢畸形（4分）、髋关节活动度（5分），满分为 100 分。≥90 分为优，80~89 分为良，70~79 分为可，＜70分为差。
2.结果
本组 55 例患者手术时间 45~210（88.8±36.5）min，术中出血量50~800（285.8±157.2）ml；术后引流量50~450（129.8±136.4）ml。1例患者在术后 6 个月合并急性心肌梗塞死亡，剩余54例均获随访，随访时间 12～14（10±2.5）个月。骨折愈合时间14~24（21.3±3.5）周。术后并发症：肺部感染2例，切口感染1例，骨折延迟愈合1例。髋关节功能参照 Harris 评分：优33例，良15例，可4例，差2例，优良率88.9%。
3.讨论
3.1手术方式选择 目前认为，针对年老体弱的股骨转子间骨折患者，除身体条件不能耐受麻醉与手术外，均应积极手术治疗[3]。治疗目的是稳定骨折端，以便者早期离床活动，从而有效降低致残率和病死率。临床上，手术治疗股骨转子间骨折的内固定种类较多，疗效各具优点，但尚无一种内固定方式适合所有患者。动力髋螺钉dynamic hip screw，DHS）具有操作简便、骨折端滑动加压、固定坚实可靠等特点，对于EvansⅡ型及以下的稳定性股骨转子间骨折临床效果满意。但当骨折线累及小转子水平的骨外侧皮质或多部分骨折时，采用DHS可出现髋螺钉置人困难及术后因缺乏皮质支撑导致的髋螺钉塌陷、退出甚至切割等风险。因此，其在不稳定型股骨转子间骨折的应用仍然存在较大的争议[6]。PFNA采用髓腔中心性固定，通过膨胀挤压使负荷传导至股骨的内外侧，抗弯、抗剪切力强，提高了内固定的稳定性，具有手术时间短、创伤小、出血少、骨折愈合率高、并发症少、利于患者早期下床负重锻炼等优点。因此，多数学者认为 PFNA 内固定是治疗不稳定型股骨近端骨折的理想选择。
3.2PFNA设计特点 PFNA 是由 Synthes 公司在股骨近端髓内钉（PFN）的基础上改进的一种具有代表性的髓内内固定装置，包括1枚防旋的颈螺钉、1枚承重的髋螺钉和1枚较长的髓内钉，它更符合股骨的解剖和生物力学传导方式。我们通过查阅相关文献[7-9]，将PFNA的设计特点总结如下：①防旋螺钉植入时不需先钻孔，术中无松质骨丢失，宽大的螺旋刀片打入时形成横切面为四边形的骨质隧道，能够对股骨颈内松质骨形成挤压、减少骨量的丢失，因而具有更加良好的抗切出稳定性、抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力，尤其适用于骨质疏松患者。②主钉近端直径为17mm，顶端以下11cm处有 6°外翻角度，符合股骨近端的解剖形态，有利于非扩髓状态下从大转子顶点插入，有利于缩短手术时间、减少出血少。③髓腔中心固定方式及远端凹槽设计，通过膨胀挤压使负荷传导至股骨的内外侧，抗弯、抗剪切力强，提高了内固定的稳定性。④远端锁钉采用动静态两种锁定方式，可根据骨折类型及治疗需要将静态锁定动力化。
3.3治疗体会 ①老年患者机体代偿能力有限并且多合并一种以上内科基础疾病，因此，完善的术前检查及良好的围手术期管理是确保手术安全、降低手术风险的必要措施。②在手术切开前，应充分使用骨科牵引床进行闭合复位，通过C臂机监视达到满意的对位对线，有利于减少手术时间和术中出血量。③遇到大转子顶部碎裂，进针点位置难以确定时，不可盲目插入导针，应在C臂机监视下确定导针方向和深度，避免导针位置不良和损伤股骨内侧血管神经束。④骨折端复位达到功能复位即可，避免为达到解剖复位而对骨折端软组织过多的剥离，增加不必要的出血、延长手术时间、影响骨折端血供。⑤术中及时透视监测，确保螺旋刀片在股骨颈内合适位置，使尖顶距≤20mm，避免术后螺旋刀片对股骨头切割及穿出。
References：
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[9]Strauss E，Frank J，Lee J，Kummer FJ，Tejwani N.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation.Injury.2006.37（10）：984-9.
论文作者:王欣
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/14
标签：股骨论文; 转子论文; 术后论文; 患者论文; 手术论文; 螺钉论文; 医院论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;