1、海淀区社区卫生服务管理中心 100037；2、北京市海淀区卫生健康委人才服务中心 100037
【摘 要】在世界范围内高血压都是一个重大的公共卫生问题，极易导致心脑血管患者出现死亡，会严重损伤靶器官，疾病一旦出现极易诱发各种并发症，如心脏病、肾脏病、脑卒中、眼底病、外周血管病等，造成严重后果。
【关键词】高血压；慢病管理；研究现状
高血压在临床上具有较高的致残率、致死率，会导致医疗与社会资料的严重消耗，由此会给整个家庭与国家造成沉重的负担。在治疗高血压疾病过程中，关键在于养成健康的生活方式，通过合理用药能够有效的控制血压，为更好的控制血压需二者实现有机结合。高血压一般不具备自觉症状，为此患者时常忽视，很难实现彻底治愈由此需开展终身管理。研究发现，通过有效的监督与管理高血压患者，可积极有效的控制血压，致力于临床并发症的减少，避免损伤靶器官[1]。现深入的研究国内外高血压慢病管理的现状，详情如下。
1国外研究现状
1.1管理形式与方法
国外多采用分级诊疗优势来管理各种慢性疾病，如高血压等，一些发达国家具有较为成熟的国家管理经验，如美国、加拿大和英国等。
关于管理高血压慢病管理模式有许多种，如慢病照护、慢病自我管理、延续性护理以及同伴支持管理模式等。
1.2管理内容与效果
研究发现在慢病照护模式下进行分级诊疗，在护理健康教育的基础上采用网络平台对患者的治疗依从性、药物方案等进行持续评估，以此可增强个体化远程医疗服务的有效性、可行性[2]。
2国内研究现状
2.1管理形式与方法
关于高血压病的社区管理早在上个世纪80年代的一些城市中开展，可采用多种管理模式，如契约、自我、分级管理，当下社区管理在我国许多地区都进行，且社区全科团队服务模式获得广泛开展，其中社区服务团队的中坚力量在于社区护士。但是，社区护士不具备综合防治高血压方面的知识，如职责任务比较模糊、不能制定具体的防治措施、缺乏科学的健康指导、管理工作不具备系统性与连续性，监督评价措施缺乏有效性，再加上总体专业能力不足，关于社区服务所期待的角色任务很难完全胜任，由此不能在健康管理中充分发挥自身作用。
在我国医疗卫生体系中社区卫生服务机构作为重要组成部分，在预防与管理疾病方面具有重大作用，特别是对于管控社区常见慢性病，由此可将医疗体系“守门人”的作用充分发挥出来，便于综合性大医院更好的诊治危重症和疑难杂症患者。然而因社区卫生服务体系发展缓慢，自身所具有的医护水平不高，且不具备健全的医疗设备，致使居民不能有效的信任社区卫生服务机构，相应的就很难深入的开展慢性病的健康管理。关于慢性病延续护理服务，早在2010年卫生部就要求三级医院从政策层面开展，由此以三级医院为主导的慢性病管理在我国大多数城市开展[3]。
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2.2管理内容与效果
通过调查多家开展高血压等慢性病延续护理的医院机构，发现许多医院开展“医院-家庭”联动方式，在管理慢病时采用多种方式，如电话随访、家庭访视、专科护理门诊，但是联动方式对于社区卫生服务机构的力量漠不关心某，由此极大的浪费了社区医疗资源，医院诊疗和照护压力不能从源头上获得有效解决。在管理高血压慢病过程中“医院-社区-家庭”三位一体的联动方式发挥着重要作用，然而因医院和社区之间不具备畅通的转介介质，不具有联结纽带，患者健康信息不具备一定的流通平台，致使患者在联动管理中呈“孤岛”状态，关于共建共享健康信息的机制尚未形成，由此导致患者管理、信息、医疗护理的脱节，许多内容与程序相互交错重复，实施具有一定局限性，不能为患者开展连续式管理。为致力于医院、社区松散关系的改善，持续管理患者的健康，通过信息互联互通、相互协同平台的建立可更好的实现信息共享[4]。
另外，通过调查发现，许多建立的健康档案已经成为死档案，一些社区建档多为应付检查，侧重于形式与数量，对于质量、内容漠不关心，很难实时的跟进健康状态，且存在各种问题，如组织体系缺乏完善性、医院不能与社区进行深入的合作等。
3管理建议与展望
3.1建立三位一体的管理模式
当下，我国城市集中了80%的医疗卫生资源，其中大中型医院集中了80%，资源结构呈“倒三角”，基层的医疗卫生服务需求大，其需求结构呈“正三角”，由此很难取得理想的管理效果。基于此，在管理高血压病慢性管理中通过积极的开展三位一体管理模式，即“医院-社区-家庭”，通过对医疗资源的整合，可对不同角色功能进行重新定位，能够全员、全程、全面的管理高血压患者，确保能够有效落实分级诊疗的新医改政策[5]。
3.2强化多学科的团结合作，将护士的主导作为充分发挥出来
对于高血压患者而言，靶器官一旦受到损伤，则极易造成意想不到的后果，为此需要积极的预防与管理高血压并发症。以往防治主要是防保医生的常规随访，很难取得良好效果，不利于提高患者依从性、有效控制血压，且具有较高的失访率。但是，通过开展团队管理后，患者对于疾病的知晓率获得显著提升，且能够有效避免心脑血管疾病的出现。另外，护理人员通过定期培训，可更好的对医疗卫生专业人员的工作进行整合，帮助患者更好的做好用药、生活等方面的指导。
结束语
为帮助我国建立更为规范、科学的高血压慢病管理体系，需要积极的借鉴国外的先进经验，在此基础上结合我国实际情况，建立三位一体的管理模式，通过授权的方式实现病历资料的相互共享、上下联动以及共同管理，从而能够及时检测人群异常情况，提供智能化的指导。
参考文献：
[1]陆舒婷，张雪芳.高血压慢病管理研究现状[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018，16（20）：2974-2977.
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[3]刘少华，韩颖.山西省某社区居民慢性病患病与管理现状分析[J].中国卫生产业，2018，15（04）：174-176.
[4]杨鸿程，田娅玲，王夙斐，王玉璟.荆州市社区高血压病管理现状调查与分析[J].长江大学学报（自科版），2016，13（12）：73-74+76.
[5]方济，黄敏慧，李力，练发杨，郑富豪.福州市社区高血压病管理现状调查与研究[J].中国医疗管理科学，2015，5（01）：56-59.
论文作者:尹杰1,魏继同2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第9期
论文发表时间:2019/10/24
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