苏州大学附属第一医院血液科，江苏 苏州 215000
【摘要】：报道一例急性淋巴细胞白血病大剂量MTX化疗后出现Ⅳ口腔黏膜炎的护理过程。护理要点：口腔黏膜炎预防（包括化疗前做好健康教育，一般性预防措施，使用大剂量MTX的护理）；口腔黏膜炎的护理(包括一般性口腔护理措施，药物护理)；心理护理。
【关键词】： 急性淋巴细胞白血病 口腔黏膜炎 溃疡
急性淋巴细胞白血病（ALL）是临床较为常见的血液恶性肿瘤，其恶性程度高，病情变化快等特点。目前，化疗是ALL治疗的首选，其中大剂量MTX 加甲酰四氢叶酸钙解救方案是成人ALL缓解后巩固治疗的重要方案之一［1］，能够预防病情复发。然而，大多数研究表明接受HD-MTX化疗患者均会出现不同程度的黏膜损伤［2,3］尤其是口腔黏膜损伤，主要表现为口腔黏膜炎。口腔黏膜炎不仅给患者带来痛苦，影响营养的摄取和生活质量，且极易引起感染［4］。 口腔黏膜炎（OM)的分级标准，采用WHO及NTC口腔黏膜炎评估表［5,6］，具体OM分级评分标准如下:0级，没有黏膜炎，口腔无不适感；1级，轻度水肿、疼痛、没有溃疡；2级，黏膜疼痛、水肿或出现溃疡，可以进食较硬的食物，咽部有梗阻感；3级，黏膜疼痛、水肿或出现溃疡，进食困难，咽部梗阻感明显，进食流质需要TPN或补液支持；4级,严重溃疡，无法进食水和食物，需要胃肠外营养支持或管饲。口腔黏膜炎所引起的感染及疼痛等症状不仅会给患者带来极大的痛苦，而且还会影响其饮食功能，进而影响其对营养物质的摄取，可对其临床疗效和生活质量造成严重的影响［7］。我科于2018年10月08日收治一例急性淋巴细胞白血病大剂量MTX化疗后出现Ⅳ口腔黏膜炎的患者，现将护理总结报告如下：
1.临床资料
患者XXX，男，18岁，诊断为急性淋巴细胞白血病，患者5月前无明显诱因下出现全身斑疹,就诊外院，患者曾行过5次化疗。患者本次于2018-10-08入住我科，2018-10-09骨穿：患者病情复发，予2018-10-10起行大剂量MTX+VP+米西宁+VP16方案化疗。具体用药为甲氨蝶呤5300mgQD×1天，西艾克4mgQD×1天，米托蒽醌10mgBID×1天,依托泊苷200mgQD×3天。2018-10-10患者化疗第一天，呕吐一次，予格拉斯琼3mg静脉推注对症治疗后未再呕吐，并于自制冰块持续含化。2018-10-13患者化疗第四天，患者主诉胃部不适，NRS评分2分，予耐信4mg静脉推注对症治疗后好转。2018-10-14患者化疗第五天，主诉腹痛，NRS评分5分，患者大便正常。考虑化疗相关性黏膜炎，予加罗宁静脉滴注止痛治疗后患者腹痛较前减轻，NRS评分3分。2018-10-15患者化疗第六天，主诉腹痛，NRS评分4分，予山莨菪碱10mg肌肉注射后较前缓解，NRS评分1分.2018-10-16化疗第七天主诉咽部疼痛，NRS评分4分。查体：口腔黏膜多发溃疡，予口腔溃疡糊局部涂抹，贝复剂湿敷。2018-10-20化疗第11天患者主诉头痛、咽痛伴上腹部痛，疼痛呈持续性，不能耐受，腹部疼难忍，NRS评分4分，暂停化疗。查体:口腔黏膜多发溃疡，不能进食，给予加罗宁及多瑞吉止痛治疗并予氨基酸、脂肪乳静脉滴注营养支持治疗。2018-10-21患者暂停化疗，口腔黏膜肿胀明显，重度糜烂，仍有散在溃疡；全部腹部疼痛，NRS评分6分，予禁食禁饮; 予TPN肠外静脉营养支持治疗；耐信静脉推注；生长抑素泵入；特尔立+NS含漱。2018-10-22患者精神萎靡，主诉咽部至腹部沿食管走形处均疼痛难忍，NRS评分6分，体温38.1℃。查体: 口腔黏膜多发溃疡,表面渗血。2018-10-25患者口腔黏膜糜烂面积减小，溃疡处疼痛较前减轻，NRS评分3分，予1：4无痛碘液含漱；予停禁食禁饮改为流质饮食。2018-10-28患者口腔糜烂面积明显缩小，肿胀消退中，溃疡处疼痛较前明显减轻，NRS评分1分，予停加罗宁静滴。10月29日患者复查骨穿：本病缓解。11月1日患者口腔溃疡糜烂，肿胀已愈合，予停TPN静脉营养，给患者予流质饮食。
2.口腔黏膜炎预防
2.1化疗前做好健康教育
向患者介绍化疗药物可致口腔黏膜炎的原因、后果，说明做好预防性措施的重要性，介绍各种保护口腔清洁，湿润，预防口腔黏膜炎的方法。口腔护理的目标是保持口腔清洁，降低口腔内的细菌数，降低疼痛和出血，防止感染［8］。
2.2 一般性预防措施
指导患者用饱和盐水和碳酸氢钠溶液交替漱口，晨起，睡前，每次进餐后均要漱口，每日8次以上，以去除食物残渣。随时保持口腔清洁，湿润及经常性的物理冲洗，在口腔黏膜炎的防治中具有重要作用。正确含漱的方法：第1步含漱口液，频繁鼓腮，连续10次，使漱口液充分冲击两侧颊部和两侧牙齿缝隙；第2 步漱口液要在口腔内停留1-2分钟再用舌尖反复舔舐两侧颊部，有序地逐个舔舐牙齿和上腭，口腔底部和前端；第3步要张口仰头含漱，通过液体冲涮颊部，口腔底部、咽部、扁桃体等隐蔽处。正确的漱口有助于降低口腔不洁而导致的口腔感染［9］。
2.3使用大剂量MTX的护理
化疗时常规做好水化、碱化工作，按时用四氢叶酸钙解毒。0.1%亚叶酸钙能够拮抗甲胺蝶呤的毒性，外源性补充四氢叶酸，促进组织口腔黏膜细胞凋亡，维持正常黏膜屏障［10］, 漱口液可少量咽下，用吸管吸取10ml左右亚叶酸钙漱口液，并仰头让液体在咽部停留10s左右，后让溶液在口腔中停留约60s，与口腔中的黏膜充分接触，含漱间隔时间５分钟，每日含漱频率不限制，但晨起、睡前和三餐前后的８次均不可以省略。床位护士每日认真评估患者的口腔黏膜情况，发现异常及时处理,并记录。在使用药物的同时，给患者持续含服自制冰块，直至MTX静脉滴注完毕，以后每天给患者3-5块自制冰块含服，每日3次。由于低温可使血管收缩，减少口腔血流量，口含冰冻康复新液能有效控制和延缓OM的发生［11］。
3．口腔黏膜炎的护理
3.1一般性口腔护理措施
溃疡创面渗出物多，加之食物残留等，是细菌、真菌等良好培养基，实践证明保护口腔溃疡创面，是促进溃疡愈合的关键步骤。在护理过程中，注意保护溃疡，防止破溃，严格把关病人的饮食，进食易于吞咽和消化的半流质或流质温凉食物，避免过热、或刺激性太强的食物，鼓励患者少量多次饮水。
3.2药物护理
ⅣOM：溃疡局部每日用生理盐水清洗创面，每日2次，在溃疡表面用湿棉球擦洗干净后，使用碘甘油湿敷，溃疡糊局部涂抹，贝复剂局部湿敷，康复新液含漱。贝复剂中含有碱性成纤维生长因子，能够直接修复口腔黏膜上皮细胞，促进毛细血管生长，改善局部循环［12］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆康复新液含漱，康复新液含多元醇类和多肽类（表皮细胞生长因子），可以促进血管增生，创面微循环，具有抗炎、消肿，加速病损组织修复，激活免疫系统，提高细胞免疫功能的作用，鲍先握等［13］采用康复新液治疗化疗后口腔溃疡每次10ｍｌ，每日3-4次含漱，发现康复新液总体疗效优于西瓜霜喷剂组，溃疡好转天数、溃疡疼痛评分低于西瓜霜喷剂组。重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子稀释液（生理盐100ｍＬ+特尔粒150ug）含漱,以促进上皮细胞再生。重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子作用于未分化的粒细胞，使其数量增多与功能增强，从而促进溃疡创面的愈合。刘建国等［14］运用重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子含漱液治疗化疗后口腔黏膜炎，每次10ｍｌ，每天3-4次，试验组有效率、疼痛缓解，溃疡愈合时间均优于对照组(庆大霉素、地塞米松混合液)。吞咽疼痛者可用利多卡因含漱。利多卡因是酰胺类局部麻醉药，具有敏感性高，毒副反应小，穿透力强且持续效果的优点［15］，溃疡处与水或食物接触后会加重疼痛，严重疼痛干扰病人的进食和日常沟通，指导病人用吸管吸取10ml左右1%利多卡因稀释溶液漱口，让漱口液在口腔中停留60S后全部吐出，每日早中晚各漱口３次，在第四天疼痛缓解后停止使用［16］。口腔黏膜溃疡表面有渗血，给予冰制去甲肾上腺素含漱，使血管收缩，减少口腔溃疡表面渗血。口唇有坏死结痂者现用生理盐水湿润让痂皮软化后用消毒剪刀剪除，创面涂金霉素软膏。对于不能张口的昏迷患者用开口器对其进行把口腔打开，用注射器抽取生理盐水反复冲洗，用吸痰管把冲洗吸出。
4.心理护理
患者因化疗期间恶心、呕吐频繁、口腔溃疡严重，疼痛难忍，进食困难，经常情绪不稳定不配合治疗和护理，这期间应与患者多接触，关心体贴患者，与患者交流，耐心听其倾诉，介绍成功的例子，树立战胜疾病的信心。鼓励病人与同龄病友多接触，相互之间表达正性能量，给与精神安慰，作为病人的重要陪护人员和社会支持者，家属的情绪和行为对病人的情绪甚至治疗效果产生重要影响［17，18］,因此在关注病人的同时，也对家属实施必要的心理护理，以间接改善病人的情绪，提高病人生活质量［19］。
5.小结
化疗引起口腔黏膜炎发生于化疗后5-7天，主要是由于化疗药物对上皮细胞有直接损伤作用，抑制口腔黏膜细胞的增值，破坏口腔黏膜上皮细胞的生长、更新。化疗时口腔唾液分泌减少，PH值降低，不能有效抑制口腔中的细菌，导致口腔自净作用减弱;而化疗后骨髓造血功能受到抑制，中性粒细胞减少或缺乏，全身免疫功能下降，导致口腔黏膜炎症难以控制。口腔是消化系统和呼吸系统的共同通道，容易发生口腔疾患。漱口是口腔黏膜炎的护理的主要护理措施，选择合适的漱口液，鼓励家属参与创面的观察和护理，对口腔黏膜炎的观察和愈合十分重要。
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作者:鲍增卫,护师，从事血液科临床护理。
通讯作者：葛永芹，副主任护师，血液科病区护士长，从事血液科护理管理。
论文作者:鲍增卫，葛永芹通讯作者,朱霞明,卢玲,王海慧
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第04期
论文发表时间:2019/5/22
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