顾硕 邹颖 顾青
（杭州疗养院 浙江 杭州 310013）
【摘 要】目的： 探讨关于急性阑尾炎超声图像的特征及其诊断价值。方法：选择已行手术病理证实的急性阑尾炎患者108例，回顾复习术前超声检查的录像资料，并对超声图像进行综合分析。结果：术前超声诊断急性阑尾炎98例,超声诊断符合率为90.7％。漏诊10例, 漏诊率9.3%.结论：超声对诊断急性阑尾炎有较高的特异性,是一种直接、简便、安全的方法，为临床提供客观的诊断依据,对治疗方案的选择有重要指导意义。
【关键词】急性阑尾炎；超声诊断；特异性
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0671-02
急性阑尾炎是外科常见急腹症，其症状主要表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛，尽管临床表现的症状体征较典型，但因为其病程进展快慢及病情轻重程度不尽相同，因此容易漏诊误诊。【1】既往常根据临床症状、体征及实验室检查结果如C反应蛋白、胆红素等进行诊断分型【2-3】，近年来采用超声诊断阑尾炎越来越得到临床认可, 笔者对2012年1月至2014年6月行手术并经病理证实的108例不同类型急性阑尾炎患者的术前超声检查的录像资料进行回顾分析，探讨急性阑尾炎的超声图像特征及诊断价值,报告如下。
1 资料与方法
本组女30例，男78例,年龄8～75岁，平均年龄41.5岁。
使用仪器:GE LOQIC7及PHILIP IU22彩色多谱勒超声检查仪，探头频率2.5-10MHz。患者平卧位或右前斜位，常规行右下腹及盆腔多方向切面扫描，并寻找腰大肌、盲肠、髂动静脉作为标志【4】,局部肠气明显者应加压局部，以获取各种声像图并录像储存。经手术病理证实后结合术前声像图进行回顾分析，对照不同类型急性阑尾炎声像图特征，查找漏诊的原因 。
2 结果
本组术前超声检查诊断急性阑尾炎98例,病理诊断符合率90.7%,其中单项纯性阑尾炎28例，化脓性阑尾炎45例，阑尾周围脓肿16例，坏疽性阑尾炎9例，漏诊10例
3 讨论
3.1 阑尾炎的病因及病理：阑尾腔的梗阻是诱发阑尾炎的基本原因。梗阻可由阑尾扭曲、粪石、寄生虫卵阻塞或瘢痕狭窄等所致，加之阑尾管腔细窄，开口狭小，壁内丰富淋巴组织，系膜短，阑尾卷曲是造成阑尾发病率高的原因之一。细菌经肠道血液或淋巴道而侵入受损的阑尾粘膜，引起炎症，阑尾腔内的炎性液体和阑尾粘膜的分泌物积聚使已梗阻的阑尾腔内压力增高，可加重阑尾壁的血液循环障碍，并可进一步引起阑尾壁的出血坏死。血液循环障碍、梗阻与感染形成了恶性循环。如果血管受损引起阑尾管壁的坏疽，就会发生穿孔。
急性阑尾炎，依据病理病程的不同阶段其声像图有所不同：
（1）单纯性阑尾炎 为炎症早期，病变多只限于粘膜和粘膜下层。阑尾仅轻度肿胀，粘膜充血，表面有少量纤维素性渗出，可有部分粘膜脱落形成浅表溃疡。超声检查为:纵切于腰大肌前方有盲端的低回声管状结构,管壁增厚高回声,管腔弱回声，呈腊肠样肿胀，横切面为强弱相间的双层环状回声,呈“靶环征”【5】。管腔直径,成人≥0.7cm，儿童≥0.6cm，壁厚>0.3cm，CDFI:示管壁血流信号较丰富
（2）化脓性阑尾炎 亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎:病理上阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性脓性渗出,粘膜粘膜坏死脱落,阑尾腔内积脓。超声显示:阑尾显著肿大，轮廓欠清晰，腔内积脓，盲端膨大，可呈囊状低回声或无回声区，如有粪石梗阻，腔内可见强回声光团，后伴声影，管腔直径1-1.7mm.CDFI显示周边血流信号丰富。
（3）坏疽性阑尾炎 是一种重型阑尾炎，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫色或黑色，阑尾腔内积脓，压力增高，阑尾壁侧支血液循环障碍，阑尾可穿孔，腹腔出现液性暗区。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆超声显示:阑尾管壁明显不连续，管壁形状变异,轮廓不清呈不规则低回声内部回声杂乱，呈现片状强回声和液性暗区相混合，周围淋巴结肿大,管腔直径在1.8-2.0mm，CDFI:显示周边血流信号减少，如穿孔后，管径变小或回声消失，呈片状无回声或弱回声区。
（4）阑尾周围脓肿 为阑尾化脓、坏疽或穿孔，大网膜移至右下腹，包裹阑尾形成粘连，形成炎性肿块。超声显示:阑尾区见形态不规则,边界不清的混合性包块,内部回声不均,内有时可见增粗的阑尾回声,包块周围,肠间隙及盆腔见不规则液性暗区.
3.2 超声对急性阑尾炎的诊断价值及鉴别诊断：急性阑尾炎既往常根据临床症状、体征及化验室资料进行诊断，近年来超声诊断阑尾炎越来越得到临床认可,一方面由于超声检查能明确显示急性阑尾炎明显肿大的图像及其周围炎症渗出液和阑尾周围及盆腔有无脓肿形成的液性暗区，便于临床选择合适的治疗方案,另一方面超声是鉴别诊断必不可少的手段。但有时易误诊漏诊，特别是急性阑尾炎及阑尾穿孔发生弥漫性腹膜炎时与以下疾病鉴别:（1）胃二指肠穿孔:超声显示穿孔局部管壁增厚,小网膜囊,盆腹腔积液,伴随体位移动的膈下游离气体.（2）急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童，肠系膜内见多个低回声团.（3）回盲部肿瘤: 右下腹可见形态不规则的低回声肿块,呈“假肾症”.（4）局限性回肠炎:肠壁水肿增厚,肠间可见积液.（5）肠套叠 表现为套叠部位边界清楚的包块回声，长轴见多层肠管呈平行排列的”套筒征”短轴可见偏心性“同心圆”【6】。（6）右输尿管结石 多见于输尿管的三个生理狭窄处,表现为不同程度的肾盂积水，扩张的输尿管内可见伴有声影的强回声光团。（7）左附件区宫外孕 表现为在妊娠的输卵管部位可见到胚囊,中间可有胚芽或无胚芽，有胚芽者可见到心搏。（8） 克隆病 受累肠壁均匀性增厚,呈结节状,肠腔狭窄，局部不规则,近端扩张,如出现肠内瘘,显示为肠周围脓肿,呈不规则无回声区.此外还应于先天性回肠憩室炎、卵巢囊肿蒂扭转或黄体破裂急性盆腔炎鉴别。
本组漏诊10例原因为:(1) 肠腔胀气明显,气体反射回声增强增多,遮盖了病灶;(2) 重度肥胖;(3)发病时间距超声检查间隔时间过短,阑尾尚未形成典型的声像图表现.(4) 异位阑尾：盲肠后位阑尾。
3.3 为了提高超声诊断急性阑尾炎的准确率，笔者有如下体会:
（1）高、低频探头联合扫查: 可使探测深度和范围得以弥补,应首先用低频3.5MHz探头观察大体体病变的部位,范围结构的关系,再用高频10MHz探头重点观察阑尾壁的层次结构是否光滑清晰,有无中断及阑尾腔的回声情况,以便将急性阑尾炎的各种病程较好区分开来。
（2）加压手法:高分辨率超声逐级加压扫查加超声试验征阳性（麦氏点超声探头加压痛、反跳痛）能明显提高急性阑尾炎诊断的准确性。逐渐加压时不能突然松手，必要时用双手，每次扫查至少10min以上，因为加压后肠气可被驱开，使超声探头与病变之间距离缩短，还可导致肠管痉挛，令视野更清晰。
（3）阑尾位置不恒定，可随盲肠的位置而变化，既可变达肝下，亦可低入小骨盆，还可异位于盲肠后、盲肠下、回肠前、回肠后等位置【7】。因此正确显示阑尾位向对诊断急性阑尾炎尤为重要。急性阑尾炎时，升结肠壁水肿明显呈低回声，而使结肠内气体线显示清晰的强回声光带，因而沿其气体线向下探查至低回声消失处即为回盲部, 沿阑尾走行加压、旋转扫查，如果在此找到异常回声，探头加压后有明显的压痛及反跳痛，即可诊断急性阑尾炎【8】。因阑尾结肠后位多见，为避免肠气干扰，有时可从侧腹部进行加压扫查。
（4）在检查女病人时可适度充盈膀胱，以便排除妇科疾病。
（5）最新观点认为阑尾周边高回声结构与阑尾炎严重程度呈正相关,阑尾炎越严重阑尾周边高回声结构阳性率越高,阑尾发生与周围组织粘连 穿孔等病变的可能性越大【9】。
总之，超声扫描方法简便、迅速，能及时直接显示病变范围,便于多次重复扫描，对阑尾炎及其并发症的诊断和其它急腹症的鉴别诊断均有重要的临床意义，为临床保守治疗或外科手术提供科学、直观的依据。
参考文献：
[1]张玉俊，张梅，徐莲芬等.B超对临床拟诊为急性阑尾炎患者的诊断及鉴别诊断意义[J].中国当代医药，2012，19（26）：107-108.
[2]王世杰，王海涛，李成等.C反应蛋白在急性阑尾炎严重程度评估中的作用[J].淮海医药，2013，31（4）：289-290.
[3]孙春荣，缪云翔.高胆红素血症在急性阑尾炎临床诊断中的价值[J].海南医学院学报，2010，16（8）：57-58.
[4]郭万学，主编.超声医学第六版.北京：人民军医出版社，2011，907-909.
[5]曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学.北京：人民卫生出版社，1998，417.
[6]李治安，主编 临床超声影像学.北京：人民卫生出版社，2003，1238-1241.
[7]柏树令，主编.系统解剖学.北京:人民卫生出版社，2013，211.
[8]高峻，曾美琴，江鹏.急性阑尾炎117例声像图与术结果对照分析[J].中国医学影像技术，2009，16（6）：69.
[9]方凡，赵博文，徐珊.超声对急性阑尾炎阑尾周边高回声结构分析.中华超声影像学杂志,2016,11月第15卷第11期.
论文作者:顾硕,邹颖,顾青
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/1
标签：阑尾炎论文; 阑尾论文; 超声论文; 回声论文; 管壁论文; 粘膜论文; 声像论文; 《河南中医》2015年8月论文;