梧州市人民医院 泌尿外科 广西 梧州 543000
【摘 要】目的：探讨护理延伸服务对48例经皮肾镜取石术后早期出院患者预后影响。方法：对48例术后患者随机分两组各24例。患者在住院期间及出院时给常规健康教育，观察组出院时建立护理回访病历，并在此基础上予以全程追踪网上护理查房、回访，强化健教、个性化指导。 结果：经两组比较观察组患者自我管理能力、依从性较好，院外不良反应发生率较少，差异有统计意义（P<0.05）,观察组患者满意率100%，明显优于对照组。 结论：通过术后护理延伸服务把预防、保健、康复专科护理等服务整合，有效降低不良反应发生率，提高生活质量，促进康复。
【关键词】护理延伸服务；皮肾镜取石术；早期出院
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-033-02
经皮肾镜取石术是治疗肾结石新技术，该手术通过皮肤穿过肾实质建立通道，因肾实质存在较多脉管系统，故穿刺扩张时极易导致肾实质内血管损伤，术中碎石会对肾粘膜造成损伤，术后出血常见；手术完毕放置肾造瘘管及双J管。围手术期及出院后良好护理是顺利康复条件，通过术后护理延伸服务把预防、保健、康复和专科护理等服务整合，可使携带双J管出院患者，在家中也得到专业化帮助、指导和护理服务，缩短住院时间，改善生活质量；因此，护理延伸服务是社会呼唤，也是患者及家属迫切需求，作为专科责任护士我们有能力、也有责任把延伸护理服务做更好，缓解紧张医患关系贡献绵薄之力。
1 临床资料
选取我院2012年1月至2015年1月48例行经皮肾镜取石术并留置双J管内引流肾结石患者。男性21例，女性27例，年龄33~75岁。术前合并肾衰1例、低蛋白血症3例、反复尿路感染25例、糖尿病及其他慢性基础病10例。将患者按出院时间随机分观察组和对照组，各24例。两组年龄、性别、文化程度、置管时间方面比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。观察组和对照组患者出院时间均在术后10天内。两组病人住院期间均接受健康教育和出院指导。在基础上观察组进行出院前家庭护理培训，出院后拔除双J管前为患者全程提供延伸护理干预、指导服务。
排除标准：非经皮肾镜取石术后患者，或出院时间晚于术后10天，出院后对随访主动配合欠佳患者。
2 护理
2.1 术后早期院内护理要点
2.1.1继发感染防控
微造瘘脉冲灌注经皮肾镜钬激光碎石术后常见并发症出血灌洗液外渗腹腔积液低钠血症全身炎症反应综合征疼痛膀胱痉挛以及与留置各种管路继发感染，尤以通过规范护理行为有效防控术后继发感染，应引起护理工作者高度重视。
2.1.2危险因素及病理生理特点
一般认为突发病情加重应激反应、一些侵入性操作如经皮肾镜术后放置各种引流管、使用呼吸机、留置导尿或动静脉插管、留置胃管等造成术后病人防御机制减退、抵抗力下降，是导致医院感染增加危险因素。本组患者大多年老体弱，生活自理能力差，多发尿路结石患者病程长，结石可导致尿流不畅、梗阻，患者在入院前已反复尿路感染，肾盂可长期有细菌定植；手术中切开、牵引、压迫、复位、高压灌洗可使术野及周围组织损伤，可导致组织严重水肿，增加继发感染机会；留置双J管为异物直接摩擦，机体排异局部充血水肿、血块等组织物堵塞，可致尿流不畅，且提供细菌繁殖良好培养基，同时长期留置尿管使身体失去了屏障保护，营养不良致尿道口局部分泌型IgA缺乏，增加尿路感染机会。术后常规留置肾造瘘管作为异物置入人体组织后，与皮肤之间摩擦及与皮肤肌肉筋膜之间摩擦、压迫会更进一步加重创面水肿，影响愈合，使继发感染增加；术后残留灌洗液、尿液或肾周血肿液，在内压较高时沿管壁经管周向外渗出，致使伤口不易保持干燥，利于细菌侵入、生长；另外泌尿科手术后引流管常置于易受压部位，本组患者年老体弱、生活自理能力差，少动懒言，若个别患者没有自主翻身能力，可使肾造瘘管受到长时间机械性压迫、摩擦可进一步加重充血水肿创面损伤组织，使局部皮肤防御机能减弱，受到细菌污染后易于定植，继发感染，引流管固定不牢，反复内外移动，摩擦、压迫会进一步加重创面水肿，导致感染发生。
2.1.3术后早期肾造瘘管管理要点
术后肾造瘘管应标识清晰，管口用红色标识，并用3M胶布加压固定，悬挂防管道脱出标识，加强家属沟通及指导，共同关注患者，各班护士应熟悉管道放置意义，肾造瘘管留出足够长度，保证患者翻身时处于正常位置，避免脱管。引流袋保持低于出口水平，保持肾造瘘口敷料干燥、整洁，观察、准确记录引流液颜色及量，确保引流管通畅，引流不畅时，应自上而下挤压造瘘管，避免受压、扭曲、折叠和堵塞。若出现不适，先检查引流管是否通畅。
2.2 晚期 双J管护理：出院前对置管患者进行造册登记，详细写患者姓名、地址、联系电话、置管时间、预约拔管时间，我们制作针对携带双J管出院患者健康教育方面爱心卡片，出院前由责任护士发放卡片，并根据患者文化程度和认知能力，讲解卡片内容。
2.2.1 留置双J管目的、意义：在上尿路手术后，留置输尿管内支架已成为常规，起内支架内引流作用。
2.2.2病理生理改变；本组患者术前有肾衰、低蛋白血症、反复尿路感染、糖尿病等慢性基础病，抵抗力较差，手术应激状态下抵抗力更差；侵入性操作，污染机会高，双J管留置为侵入性操作，手术中各个环节都有污染可能，双J管置入一旦发生污染病原菌筛查困难，且院内感染病原菌多为泛耐药菌株，特殊病理生理变化使继发感染率高，治疗困难。
2.2.3 日常活动量、注意点 多饮水，每天2500~3000ml，勿憋尿；避免做腰部及四肢同时伸展或突然下蹲动作，保持大便通畅，忌提重物，拔管前避免性生活。
2.2.4 排尿及淋浴方法 体内留置双J管患者，失去输尿管、膀胱圆锥防止尿液返流作用，如果憋尿，尿液返流到肾，导致逆行感染。不能坐浴，尤其女性患者。
2.2.5 可能出现不适及处理 体内留置双J管刺激输尿管末端及膀胱三角区而导致膀胱平滑肌痉挛造成，常有尿频、尿急、尿痛、血尿症状。
2.2.6 个人卫生 术中植入双J管为外来异物， 病人自觉腰部不舒服，避免用手直接抓痒，造成创口皮肤破溃，为肾盂肾炎，肾脓肿，败血症诱因。
2.2.7 女性患者会阴部保洁 女性生殖系统结构特殊性，其尿道短直，尿道括约肌较弱，细菌易进入，阴道分泌物及月经血是细菌培养基，促进细菌繁殖，为细菌侵入尿道提供条件;手术创伤、月经来潮、留置双J管后机体所发生病理生理改变，促发细菌入侵，增加感染机会；50岁以上女性绝经期阴道分泌物偏碱性，缺乏分泌型抗体IgA，难以抑制细菌生长，可造成分泌物增多。故保持会阴清洁。有瘙痒的患者，以温开水为好。
2.3 出院前后护理延伸服务的开展
2.3.1 具体实施预案：
2.3.1.1出院前对家属培训 出院前护士与患者家属沟通，建立朋友关系，然后挑选出愿意且能够负起护理责任的家属，在患者出院前对家属培训考核。
2.3.1.2 理论培训：宣教内容做到通俗易懂，以强化患者及家属依从意识。本组患者出院时均携带有双J管，更应解释清楚严格遵守嘱托重要性，创面观察、护理对于没有医学知识家人来说是难点、也是我们随访重点。
2.3.1.3 操作培训：教会家属如何去分辨正常愈合与并发感染创面的异同，以无菌操作技术，经过初步培训指导后，患者出院前可由经过初步培训的家属更换敷料，责任护士在床边点评、手把手教导。
2.3.2 拔除肾造瘘管后创面感染预防：
2.3.2.1 出院时根据创面痊愈程度为患者备好家庭护理用物，出院后每天常规检查创面，注意肾造瘘管口周围皮肤有否红、肿、热、痛，有无渗出液等；家属做创面护理时，先用肥皂洗手，用开水泡过的毛巾清洗创面周围皮肤，更换干净衣服。
2.3.2.2 若检查肾造瘘管口时发现敷料上有黄绿色渗液，先用0.9%盐水清洗瘘口周围皮肤，擦干，戴无菌手套，挤压创口把液体往外挤，再用0.3%碘伏消毒瘘口，往瘘口塞凡士林纱布，外用无菌方纱包扎，胶布固定。
2.3.2.3 如果创面（瘘口）周围红肿明显，无菌生理盐水+泡沫敷料；创面仅有少许淡黄色渗液时可用温开水清洗+无菌纱布覆盖；创面已愈合良好，只要保持局部干净干燥即可。
2.4 出院前后随访、管理预案：
2.4.1 延伸护理干预 方法：通过网上，微信、QQ平台定期护理查房、指导；出院后一周内每天网上查房，一周以后依创面康复情况适当延长查房间隔时间，及时在微信、QQ平台上给出简练、具体的专业指导意见，具体指导家属做创面护理。
2.4.2 健康教育
2.4.2.1 心理 根据患者不同心理问题，并通过网上，微信，指导，QQ平台指导，与家属进行沟通，消除患者顾虑。
2.4.2.2 基础护理 定时开窗通风换气，消除室内异味；保持床单清洁干燥、舒适。
2.4.2.3 全身营养支持 多饮水，饮食上应以控制钙摄取量，戒咖啡、茶和酒，减少脂肪及糖摄入；注意个人卫生。
从表一、表二中可以看出，为观察组患者提供护理延伸服务后，患者自我管理能力、依从性较好，院外不良反应发生率低于对照组。观察组患者满意率100%，明显优于对照组。
综上所述，本组术后早期出院患者，肾造瘘管创口尚未痊愈、出院时携带有双J管，因对专科护理技术要求高，护理工作繁琐、工作量大，对泌尿专科护理工作也会有一定的压力；近年随着国民生活水平的提高，人们对改善生活质量的需求也在同步增长，我科护理小组充分发挥我们专业优势，顺应患者及其家属需求，为经皮肾镜取石术后早期出院患者，尝试开展护理延伸服务，获得广泛赞誉，为融洽医患关系作出了自己的贡献。
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论文作者:黄子丹,陈小燕,胡春勇
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/9/29
标签：患者论文; 术后论文; 创面论文; 瘘管论文; 家属论文; 细菌论文; 手术论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第9期论文;