（浙江大学医学院附属儿童医院普外科 浙江 杭州 310051）
【摘要】目的：探讨先天性巨结肠根治术后吻合口瘘的原因及防治措施。方法：回顾性统计从2011年至2017年在我院行先天性巨结肠根治术的患儿，收集其中6例巨结肠根治术后吻合口瘘的患儿资料，并总结分析。结果：巨结肠根治术后吻合口瘘的主要原因有：肠管血供不佳、吻合口张力过大、盆腔感染、吻合口缝合不佳等。结论：一旦确诊吻合口瘘，需要立即处理，经禁食、抗感染等保守治疗无好转，则应及时再次手术治疗，一般需暂时行肠造瘘术。
【关键词】先天性巨结肠；手术；吻合口瘘；防治
【中图分类号】R726.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）12-0190-01
先天性巨结肠又称无神经节细胞症，是一种儿童比较常见的病变肠管神经节细胞缺如的消化道畸形疾病。巨结肠根治术后大多预后良好，但术后仍有较多并发症，其中吻合口瘘是巨结肠根治术后早期最严重的并发症，其发生率约为3.4%～13.3%[1]。吻合口瘘一旦发生，可造成腹腔、盆腔脓肿，腹膜炎，严重时可能危机生命。不但增加了患儿术后住院时间及医疗费用，甚至也可能影响了预后情况。本文通过统计我院巨结肠术后吻合口瘘的患儿临床资料，并查阅相关国内外文献，总结经验，探究巨结肠术后吻合口瘘的原因和防治措施。
1.资料与方法
回顾性统计从2011年至2017年在我院行先天性巨结肠根治术的患儿资料，其中有6例患儿根治术后发生吻合口瘘，收集患儿资料，包括性别、年龄、手术方式、术后治疗、吻合口瘘的发生时间、治疗措施等，并总结分析。
2.结果
2.1 这6例根治术后发生吻合口瘘的患儿，其中男孩5例，女孩1例。年龄最小的10月14天，最大的11岁2月，平均年龄4岁7月。
2.2 根治术术式
1例行腹腔镜下改良Swenson术（降结肠肛管心形吻合），3例经腹改良Swenson术，1例行Rabbin术，还要1例患儿在外院行Soave术后5天因腹痛、发热，考虑吻合口瘘转入我院。
2.3 术后吻合口瘘发生时间
2例最短的为5天，最长的1例为16天，还要3例分别为7天、8天、10天，平均术后8.5天。
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2.4 治疗措施
其中3例予行回肠造瘘术，2例行横结肠造瘘术，另1例患儿术后7天腹腔引流管出现少量浑浊肠内容物，考虑吻合口瘘，但患儿一般情况良好，症状不明显，白细胞及CRP均增高不明显，通过引流管冲洗腹腔、禁食、加强抗感染及营养补液等保守治疗后病情好转。
3.讨论
先天性巨结肠根治术后吻合口瘘是早期的严重并发症，吻合口瘘一般易发生于术后5～10天，主要表现为术后发热，腹痛、腹胀，腹膜炎体征，有的肛门指检可触及吻合口瘘，腹腔引流管出现浑浊、粪便样肠内容物，白细胞及CRP升高，腹部立位片、CT检查表现为膈下游离气体、吻合口周围较多积液、积气。当患儿出现这些症状时需考虑吻合口瘘，早期诊断并及时治疗非常重要，可降低患儿感染风险，提高预后情况。
无论采用哪种手术方式，目前均无法避免术后吻合口瘘发生的可能。导致其发生的原因较多，有时甚至不能明确具体的原因。早期的吻合口瘘多与吻合技术及吻合口血循环有关[2]。近端肠管下拉吻合后吻合口张力过大，肠系膜血管下拖过程牵拉过紧或系膜发生扭转，或者手术过程中不小心损伤了近端肠管的血管弓，从而导致末端肠管血供不佳，术后吻合口组织缺血坏死，发生吻合口瘘。本组资料中有1例术后第五天开始出现发热、腹胀，白细胞及CRP升高，经禁食、加强抗感染及营养补液等保守治疗病情无好转，于第七天行剖腹探查术，术中发现吻合口后壁有一明显裂口。其原因考虑为肠系膜下拖牵拉过紧或术中损伤了近端肠管的血管弓导致术后肠管血供不良可能性大。相关的研究表明，避免肠系膜牵拉过紧或扭转，确保吻合口两端良好的血供.避免吻合口处张力过大，可有效避免吻合口瘘的发生。另外，术后如盆腔引流不畅，导致盆腔积液，会增加感染的几率，同时由于吻合口长时间处于感染的脓液之中也会影响吻合口的愈合，从而增加吻合口瘘的发生。另外，Duhamel手术时钳夹后壁张力过大、钳夹过高及钳夹脱落过早均可影响吻合口的愈合，导致吻合口裂开可能[3]。有学者认为，如术者经验不足，根治手术时间过长，术中出血过多，吻合口缝合不佳也是导致出现吻合口瘘增多的原因。还有研究表明，如患儿存在术前肠道准备不足，一般情况较差或有营养不良等情况，亦可影响术后的吻合口愈合，增加术后吻合口瘘的发生率。
巨结肠根治术后一旦出现吻合口瘘，需要立即处理。要结合患儿的具体情况，评估病情的严重程度，并选择最佳的治疗策略，减少相关并发症的发生。如患者一般情况良好，无明显腹胀、腹膜炎表现，实验室检查正常，仅是引流管中出现肠内容物或影像学检查考虑吻合口瘘可能，这种情况可考虑予继续抗感染、营养补液等保守治疗，并密切观察病情变化[4]。本组中有1例患儿为术后7天腹腔引流管出现少量浑浊肠内容物，考虑吻合口瘘，但患儿一般情况良好，稍有腹胀，无明显腹膜炎表现，白细胞及CRP均增高不明显，予通过引流管冲洗腹腔、同时禁食、加强抗感染及营养补液等保守治疗后病情好转。但是对于仅靠引流，禁食，加强抗感染及营养补液后病情不能控制者，需及时再次行手术治疗，如继续保守治疗则感染必然加重，病情继续发展可危机生命。一般需暂时行肠造瘘术，根据吻合口瘘的部位决定行回肠或结肠造瘘术。
【参考文献】
[1]王果，冯杰熊.小儿腹部外科学（第2版）.北京.人民卫生出版社.2011：380-384.
[2]韩福友，李昭铸，等.先天性巨结肠术后吻合口瘘的防治[J].中华小儿外科杂志，2008，29（9）：533.
[3]王果，冯杰熊.小儿腹部外科学（第2版）.北京.人民卫生出版社.2011：380-381.
[4]郑鹏，许剑民.结直肠吻合术后吻合口瘘的防治[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（4）：379-382.
论文作者:黄宗伟
论文发表刊物:《医药前沿》2018年4月第12期
论文发表时间:2018/4/20
标签：术后论文; 结肠论文; 患儿论文; 肠管论文; 先天性论文; 腹腔论文; 发生论文; 《医药前沿》2018年4月第12期论文;