郑丁贵 陈俐俐 卢尚
湖南省湘潭市江南医院功能科 湖南湘潭 411207
摘要：目的：探讨经腹经阴道彩色多普勒超声诊断子宫切口疤痕妊娠的应用价值。方法：对23例经手术病理及保守治疗证实为剖宫产术后切口瘢痕妊娠的患者的临床资料，根据彩色多普勒超声声像图表现进行回顾性分析。结果：23例切口疤痕妊娠彩色多普勒超声均表现为孕囊型，其中切口疤痕内孕囊型19例；突入宫腔孕囊型4例，突入宫腔孕囊型中2例误诊为宫内妊娠。结论：超声检查能清晰显示剖宫产术后疤痕妊娠的位置、范围、子宫肌层厚度及血供情况，及时诊断并能动态观察治疗效果，具有重要的临床应用价值。
关键词：子宫切口疤痕妊娠；诊断；经腹超声；经阴道超声
子宫疤痕妊娠是指受精卵或胚胎着床于剖宫产手术后子宫切口疤痕的微小缝隙，是异位妊娠中较为少见的一种类型，近几年，随着剖宫产率的不断提高，子宫疤痕妊娠的发病率也随之升高[1]。临床上常因误诊、误治而导致患者大出血，使患者丧失生育能力，甚至危及生命[2]。本文对23例子宫切口疤痕妊娠的临床资料进行了回顾性分析，旨在探讨子宫切口妊娠的声像图特点及超声诊断的价值，以便为临床早期正确治疗提供可靠的依据。
1 资料与方法
选取2010年4月—2018年4月在本院经超声、血HCG、手术及病理确诊为剖宫产疤痕妊娠患者23例，年龄24—42岁；均以停经（时间39—76天）、尿HCG 阳性就诊，其中16例伴阴道少量流血。仪器与方法采用GE—LOGIQE8、PHILIPS—HDI4000彩色多普勒超声诊断仪。先让患者适度充盈膀胱平卧经腹部行纵、横、斜等多切面探查，仔细观察妊娠囊的位置及与切口的位置关系、大小、形态；再排尿后取膀胱截石位，经阴道超声检查，进一步观察妊娠囊内卵黄囊及胚芽情况，观察子宫下段肌层厚度和局部血流情况。
2 结果
23例剖宫产疤痕妊娠患者中，首次超声检查明确诊断21例，误诊2例，诊断符合率为91.3%。本组剖宫产疤痕妊娠彩色多普勒超声声像图均表现为孕囊型，有14例妊娠囊内可见卵黄囊、胚芽及心管搏动；6例妊娠囊内可见卵黄囊，未见胚芽；3例妊娠囊内未见卵黄囊及胚芽。切口疤痕内孕囊型（图1，图2，两图为同一孕妇）：超声显
图1 经腹超声 图2 经阴道超声
示子宫正常大小或略大，宫腔内及宫颈处均未见妊娠囊回声，子宫峡部形态饱满，子宫下段前壁肌层局部变薄，并明显向膀胱方向隆突，切口疤痕区内可见妊娠囊回声，彩色多普勒显示妊娠囊周边疤痕区肌层内丰富血流信号（图2）；突入宫腔孕囊型（图3）：超声显示妊娠囊的一小部分位于疤痕处，大部分向子宫腔内延伸，妊娠囊变形、狭长，伸入疤痕处的妊娠囊形成锐角。2例突入宫腔孕囊型切口妊娠误诊为宫腔内妊娠，行人工流产时出血较多，术后阴道少量流血不尽半月超声复查，见子宫切口疤痕区回声杂乱，呈混合回声区（图4，图3、图4为同一孕妇），
图3 突入宫腔孕囊型 图4 突入宫腔孕囊型人流术后
彩色多普勒显示切口区混合性回声内丰富彩色血流信号，频谱多普勒为低速低阻型，复查血HCG不下降，经过临床中西药保守治疗6个月后才正常。
3 讨论
切口妊娠属于一种特殊类型的异位妊娠，其发生率仅为0.045%，约占异位妊娠的6.17%。该病的病因目前尚不明确，可能与剖宫产后切口处肌壁及内膜损伤、切口愈合不良及瘢痕过于宽大[3]有关。再次妊娠时，受精卵通过显微镜水平的裂隙到达切口瘢痕，并逐渐植入肌层。瘢痕组织也对受精卵的植入有帮助，妊娠组织被子宫肌层和纤维组织形成的瘢痕广泛地包绕[4]。由于子宫下段缺乏肌纤维，加上手术瘢痕，一旦妊娠早期绒毛植入，人工流产时容易发生难以控制的大出血，是临床上非常棘手的一个问题。因此早期明确诊断对临床的治疗和处理有重要的意义。
本组结果显示，切口疤痕妊娠的患者均有剖宫产史，停经后多有少量阴道流血，人流时出血较多。对于上述情况，超声检查时应予以重视。本组声像图表现主要有以下特点：（1）妊娠囊多位于切口疤痕区内，少量病例妊娠囊大部分突入宫腔，少部分位于切口疤痕区呈锐角状；（2）子宫下段前壁向外膨隆，子宫切口处妊娠囊与膀胱间肌层变薄、回声不均；（3）妊娠囊周边疤痕区肌层内血流丰富，呈低速低阻型。
本组2例突入宫腔型切口疤痕妊娠，误诊为宫内妊娠行人工流产时出血量多，术后阴道流血淋漓不尽，行彩色多普勒超声复查发现，子宫下段疤痕部呈混合性包块改变，CDFI：包块内血流丰富，呈低速低阻型，结合病史考虑子宫切口疤痕妊娠、不全流产、疤痕部妊娠物残留。漏诊的主要原因为：（1）超声医生对该病认识不足；（2）疤痕妊娠在临床上比较少见；（3）没有掌握声像图特征及分型；（4）没有结合临床及病史，与宋玲等[5]观点一致。
经腹部超声检查能够整体观察切口疤痕妊娠的位置及其与子宫下段前壁、宫颈、宫腔的关系情况，具有整体观强。经阴道超声检查，探查距离短，探头频率高，在显示妊娠囊内卵黄囊、胚芽及原始心管搏动、妊娠囊周边疤痕区肌层血流信号方面优于经腹部超声检查。
因此，对有剖宫产史的患者一旦有停经史，有阴道流血，尿妊娠试验阳性，处理前应常规行超声检查排除子宫切口疤痕妊娠。经腹及经阴道超声检查，可以从整体和细节两个方面提示胚胎着床部位及其与子宫切口疤痕区的位置关系、孕囊着床处周边肌层血流信号，根据子宫切口疤痕妊娠声像图表现特征与分型，对子宫切口疤痕妊娠的早期诊断具有重要的价值，为临床制定治疗方案提供了重要依据。
参考文献：
[1]朱鸿辉，王伟民，龙雯晴，等.子宫下段剖宫产术切口处早期胚胎着床的治疗[ J] .中华妇产科杂志，2003，38（4）：235.
[2]Bij de Vaat e A J，Huime J A，van der Slikke J H，et al.Medical treatment of cesarean scar pregnancy [ J] .JMinimInvasive Gynecol，2010，17（1）：133.
[3]孙莉，常才，张钰华.20 例剖宫产瘢痕妊娠部位妊娠的超声结果分析[ J] .中国超声诊断杂志，2002，2（9）：56.
[4]卢丽娟，伍荣，雷俊华，等.阴道超声对剖宫产术后切口妊娠5 例诊断分析[ J] .中国误诊学杂志，2007，7（28）：6919 .
[5]宋玲，龚明，余本英．经腹及经阴道超声联合应用对剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断价值[J】．中国超声医学杂志，2010，26（6）：570—572．
论文作者:郑丁贵,陈俐俐,卢尚
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/31
标签：切口论文; 疤痕论文; 超声论文; 子宫论文; 多普勒论文; 阴道论文; 瘢痕论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月20期论文;