（雅安市人民医院急诊科 四川 雅安 625000）
【摘要】目的：分析20例重症肺炎（SP）的临床特点及综合治疗措施，总结临床特点及治疗经验, 以提高正确诊断率，减少病死率。方法：回顾性分析我院重症监护室从2013年1月—2015年12月收治的20例重症肺炎的临床资料,对其临床特点、合并基础病情况、发生并发症情况、病原学结果、实验室检验结果、治疗措施进行相关分析。结果：合并基础病有7种，其中总数目大于3种的有12例。7例并发多器官功能障碍综合征（MODS）、9例感染性休克。血常规检验结果阳性率为95%。病原学结果：9种病原菌，共25株。胸部CT阳性结果100%，双肺肺叶受累占45%。误诊误治3例。20例患者中治愈1例、好转9例、死亡10例。死亡率为50%。结论：重视SP肺外系统症状及血气分析、胸部CT、血常规结果有利于提高SP的早期诊断。合理的营养支持治疗是前提；呼吸机支持呼吸治疗是核心；依据不同感染来源选择不同的抗感染治疗策略是关键。综合治疗措施的实施有利于提高救治成功率。
【关键词】重症肺炎；临床特点；综合治疗；回顾性分析
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0066-03
Analysis of 20 cases of severe pneumonia of clinical diagnosis and comprehensive treatment measures.
Gao Min,Wu Yi,Zhang Chuan,GAO Shoujun,Mu Xue wei.
Emergency department,Ya’an People's Hospital,Sichuan,ya’an 625000,China
【Abstract】Objective To sum up the experiences of clinical characteristics and treatment.In order to increase the correct diagnostic rate and reduce mortality.Methods Retrospective analysis the clinical data of 20 cases of severe pneumonia of intensive care unit ICU from jan 2013 to Dec 2015 . Its clinical characteristics with basic disease complications ,etiology laboratory testing results to analyze relevant treatment measures.Results There are 7 kinds with basic diseases and 12 cases of total number greater than three. 7 cases complicated with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and 9 cases complicated with septic shock .Blood test results positive rate of 95% etiology. nine kinds of pathogenic bacteria,a total of 25 strains.Chest CT positive results were 100% ,the double pulmonary lung involvement of 45. 3 cases were misdiagnosed. 1 case was cured 9 cases were improved and 10 cases were dead in the 20 cases.the mortality was 50%.Conclusion Attaches great importance to the SP, pulmonary symptoms ,blood gas analysis ,chest CT results and blood tests to improve the early diagnosis of SP.Reasonable nutrition support therapy is the premise,ventilator support breath therapy is the core,according to different sources of infection to select different anti-infection treatment strategy is the key. The implementation of the comprehensive treatment measures to improve successful rate.
【Key words】 Severe pneumonia; Clinical characteristics; Treatment; Retrospective analysis
SP是威胁人类健康的常见而严重的疾病。依据感染获得的不同途径将重症肺炎分为社区获得性重症肺炎(SCAP)及医院内获得性肺炎重症肺炎（SHAP)。SP病情重，许多患者临床表现不典型，且基础病多，使SP死亡率高。现就我院2013年1月—2015年12月收治的20例重症肺炎的临床资料进行回顾性分析，目的是探讨SP的临床特点及诊疗经验。
1.资料与方法
1.1 一般资料
入选的20例患者均为我院2013年1月—2015年12月收治的入住ICU的重症肺炎患者。其中男15例，女5例，年龄在56～86岁之间，平均年龄（71.9）岁。APACHEII评分平均22.1分。收集分析患者的一般资料、实验室检验结果、合并基础病情况、并发症情况、病原学结果、抗感染治疗及其他治疗措施。
1.2 诊断标准及纳入标准
病例入我院ICU后入院诊断为肺炎的病例，并出现了下列征象[1]，主要标准：（1）有创机械通气；（2）脓毒性休克需要血管加压素。次要标准：（1）呼吸频率≥30次/分；（2）PaO2/FiO2≤250；（3）多肺叶浸润；（4）意识模糊，定向力障碍；（5）高尿素血症（尿素氮）≥20mg/dl；（6）感染致白细胞减少（周围血白细胞＜4×109/L）；（7）血小板减少（血小板计数＜100×109/L）；（8）低体温（肛温＜36℃）；（9）低血压需要积极的液体复苏。若符合1项主要标准或3项次要标准则可诊断为重症肺炎。纳入标准：符合上述诊断标准的年龄≥18周岁患者，排除标准：年龄＜18周岁。
1.3 治疗方法
1.3.1抗感染治疗 使用抗生素之前常规留取痰标本送病原学检查；依据当地流行病学资料和临床经验及时使用抗生素治疗。
1.3.2机械通气治疗 依据病情选择使用无创呼吸机辅助呼吸或者气管插管有创呼吸机支持呼吸治疗。呼吸机模式及参数依据病情个体化调节，潮气量在6～8ml/kg之间；限定气道平台压<30cmH2O。机械通气时间为7～12天。
1.3.3其他治疗 适度镇痛镇静、积极液体复苏、血管活性药物维持血压、营养支持，纠正电解质酸碱平衡功能紊乱，纠正低蛋白血症，加强各器官功能的支持与维护。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.4 治疗效果的判断
治愈：呼吸道症状、体征均消失，X胸片或胸部CT提示肺部炎症病灶完全吸收；好转：呼吸道症状、体征消失，X胸片提示肺部炎症病灶大部分吸收好转；死亡：包括治疗无效死亡的；放弃治疗，随访患者死亡。
2.结果
合并基础病：COPD（10例），高血压（8例），冠心病、脑血管意外（4例），支气管扩张、肺间质纤维化（2例），类风湿性关节炎（1例）。其中基础病总数目大于3种的有（12例）。
并发症：并发MODS（7例）、感染性休克（9例）。
血常规检验结果：白细胞总数及中性粒细胞百分比升高（18例）；白细胞总数及中性粒细胞百分比降低（1例）；白细胞总数及中性粒细胞百分比正常（1例）。
病原菌结果：鲍曼复合不动杆菌（8例），铜绿假单胞菌（2例），金黄色葡萄球菌（1例），肺炎克雷伯杆菌（2例），白色念珠菌（5例），光滑、热带念珠菌（各1例），疱疹病毒（3例）、巨细胞病毒（2例）、风疹病毒（2例）。
胸部CT结果：所有患者均有不同程度肺部炎性改变，其中双肺肺叶受累占45%。
SCAP（15例），SHAP（5例）。误诊收入他科尔后转ICU治疗3例。以患者出ICU的病情为准。治愈（1例），好转（9例），放弃（2例）(随访死亡），死亡（8例）。
3.讨论
3.1 诊断
3.1.1临床症状 SP临床表现除了寒战、发热、咳嗽、咳痰、胸痛等一般肺炎的症状外，常合并有肺外器官功能的损害，如循环不稳定，嗜睡、烦躁、昏迷、抽搐、尿少、氮质血症等。尤其在老年患者，大多临床表现不典型，呼吸道症状少，而神经系统、循环系统症状相对多见；加上老年患者基础病多，有些症状易被基础病掩盖，而且由于其肺泡顺应性下降，呼吸肌功能减弱以及呼吸系统与其他重要器官对应激的反应能力下降等原因，一旦出现肺部感染后其病情复杂易变，进展快，难以控制[2-3]。因此在临床上易致误诊，漏诊而延误治疗。
3.1.2检查结果 重症肺炎患者，肺部大片炎性病灶，会导致肺的弥散功能障碍，致血气分析提示：PaO2低，肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）、呼吸指数（RI）数值明显增高。胸部CT检查有不同程度的改变，结果常提示双肺片状、斑片状实变影或者炎性变。血常规检查多数患者会出现白细胞总数及粒细胞百分比升高。因SP患者大多数在胸部CT、血常规、血气分析检查结果有阳性表现，应当及时做上述检查，以利于早期正确诊断。
3.2 治疗
3.2.1抗感染治疗 重症肺炎，无论是CAP或者是HAP如果延误抗生素治疗（≥4小时），病死率将会增加。重症CAP的治疗，要求依据有无铜绿假单胞菌危险因素而区别用药；无铜绿假单胞菌感染危险因素，初始经验性方案：（1）头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类；（4）厄他培南联合大环内酯类，上述方案均为静脉输注给药。有铜绿假单胞菌感染危险因素的方案：（1）具有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类联合大环内酯类，必要时联用氨基糖苷类类；（2）具有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类联合喹诺酮类；（3）环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类，上述方案均为静脉输注给药[2]。对重症HAP主张优化抗生素治疗策略，包括：起始及时，重拳猛击；短疗程治疗；依据病原学结果降阶梯治疗策略[5]；循环用药。并及时对抗感染治疗进行疗效评价，即抗感染治疗方案启动48～72小时后，应该依据患者的临床反应和辅助检查结果评估抗生素的疗效及抗生素使用的合理性；对重症感染的治疗尽可能一步到位，而不要逐步升级。这些抗感染治疗策略有利于降低病死率，预防耐药菌发生[4-8]。抗细菌抗感染的同时依据病原学结果予以抗真菌或抗病毒治疗。
3.2.2呼吸支持治疗 通过呼吸支持有效纠正缺氧和酸中毒，是防止和治疗心、肾功能损害的基础治疗，并且可以减少抗生素使用周期，避免治疗失败[9]。
3.2.3营养支持治疗 机体在危重状态下对代谢的改变相当敏感，蛋白质热卡营养不良将会导致机体免疫功能受损，内脏蛋白消耗、感染加重及MODS的发生发展；营养不良也可以导致二氧化碳产生增多、高糖血症等并发症，从而影响代谢及器官功能，严重危及生命。重症肺炎患者，病情危重时先予以肠内营养支持，待病情稳定后逐渐过渡到肠内营养支持[10]。适当的营养支持有利于缩短患者住院时间，有利于成功脱离呼吸机、减少感染性休克并发症、减少MODS的发生。
3.2.4其他治疗 适度镇痛镇静、积极液体复苏、血管活性药物维持血压、纠正电解质、酸碱平衡功能紊乱，纠正低蛋白血症，并注意各器官功能的支持与维护。
重症肺炎死亡率极高，一旦发生误诊误治，对患者的预后将产生严重影响；该文章总结的SP的容易被临床误诊的情况，对临床上提高SP的早期诊断有一定的帮助。综合治疗措施的实施有利于提高SP的救治成功率。
【参考文献】
[1]王吉耀，主编.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：76-82.
[2]杨昆，王晓斐.重症肺炎[M]//黄绍光，周新等.呼吸危重病学第一版.北京:人民卫生出版社，2011:258-260.
[3]关向群.老年人重症肺炎死亡相关危险因素[J].广东医学，2010，31(14)：1819-1820.
[4] Nathwani D,Urquhart L.Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureu Pneumonia:Epidemiology, Clinical Presentation, and Guidance for Management.Clin Pulm Med,2010;17: 260-265.
[5] Kumar A,Safdar N,Kethireddy S,et al.A survival bene t of combination antibiotic therapy for serious infections associated with sepsis and septic shock is contingent only on the risk of death:a meta-analytic/meta-regressionstudy[J].CritCareMed,2010,38(8):1651-1664.
[6]季娟，丁玉江，夏光进等.降阶梯疗法治疗重症肺炎的效果观察[J].检验医学与临床，2013，10（13）:1717-1718.
[7] Wlodaver CG,May C.Antibiotic stewardship using clinical guidelines to control antibiotic overuse and deter microbial adaptation[J].Infect Dis Clin Pract,2011,20(1):12-17.
[8] Pneumonia severity,comorbidity and 1-year mortality in predominantly older adults withcommunity-acquired pneumonia: a cohort study[J].Wesemann et al.BMC Infectious Diseases,2015,15:2 -6.
[9]曾建明，李勤，王新等.呼吸支持治疗重症肺炎的临床观察和分析[J].中国实用医药，2012，7（1）:20-22.
[10]肠内营养支持治疗对老年重症肺炎的疗效观察[J].宁夏医学杂志，2013，35（5）:401-402.
论文作者:高敏,吴艺,张川,高守君,穆学伟
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第13期
论文发表时间:2017/5/18
标签：肺炎论文; 重症论文; 患者论文; 铜绿论文; 病原学论文; 呼吸论文; 抗生素论文; 《医药前沿》2017年5月第13期论文;