（上海市浦东新区大团社区卫生服务中心 上海 201311）
【摘要】 目的：分析上海市浦东新区大团社区卫生服务中心家庭医生服务模式取得成效和存在问题，并提出意见和建议。方法：从服务群众成效、资源利用成效、慢病管理成效3个维度15个条目对大团社区卫生服务中心开展家庭医生制工作进行效果评估。结果：经过6年实践与探索，家庭医生在服务群众成效、资源利用成效、慢病管理成效3个纬度15个条目均有不同程度的提升；结论：大团家庭医生服务模式可在农村社区卫生服务中心推广或借鉴，同时建议上级主管部门完善政策，以合同法的角度加强家庭医生签约服务的约束机制、优化医疗保险支付模式改革，提高社区卫生服务中心平台建设，保障分级诊疗制度的有效落实。
【关键词】 远郊农村；家庭医生制；服务模式；效果评价
【中图分类号】R1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）03-0346-03
2011年7月，国务院颁布了《关于建立全科医生制度的指导意见》，文件明确指出健全以“全科团队”为基础的社区卫生服务模式，建立家庭医生制度，逐步实施基层首诊和分级诊疗的制度[1]。2010年10月，大团社区卫生服务中心试点探索针对农村区域的家庭医生制工作。经过7年多的实践与探索，初步形成了具有农村地区特色的服务模式，笔者从服务群众的成效、资源利用的成效、慢病管理的成效对服务模式进行了评估，对存在问题的提出意见与建议。
1.资料与方法
1.1 大团社区作为农村地区的概况和特点
1.1.1大团社区位于浦东南部，镇域面积50.7平方公里，服务半径10公里，20个村居委，常住人口8.4万、户籍人口6.7万，居民居住比较分散，社区卫生中心位于区域边缘，村民就医不便，存在就医难现象。
1.1.2社区居民文化程度偏低，医疗卫生保健知识欠缺。作为社区卫生的主要服务对象，社区65岁以上居民占比高、达到19.5%，文化程度偏低、卫生保健的意识较差、主动就诊的意识较差差、慢性病防控的形势不容乐观[2-3]。
1.2 大团社区家庭医生工作的服务模式
1.2.1一项服务模式：全科团队与社区居民进行签约，并建立稳定契约关系，提供连续综合诊疗服务。由门诊医疗的全科医生作为全科团队重要成员，按照“建立稳定契约关系，提供固定诊疗服务”的工作要求，以全科团队为基础，建立片区家庭医生的工作室，每个工作室为2个固定的签约居民提供稳定的诊疗服务，从而全程的负责签约居民的门诊、住院、双向转诊等系列医疗服务，提高签约服务有效利用率，从形式上签约到有效的签约转变与推进。
1.2.2二项服务方式：根据远郊农村社区地域情况和特点，实行以村居委为单位，进行网格化管理，逐步形成了“三站”式平台服务与“3+2”工作时间分配的服务模式。
1.2.3三项服务内容：围绕“六位一体”社区功能，构建起“3+X”的全科医师服务的功能体系。“3”是三项核心业务，包括慢病管理、社区诊疗和健康教育；“X”指延伸业务，针对签约居民处于生命周期某一个具体的阶段，提供个性化服务，包括对儿童与妇女提供妇幼保健的服务；对行动不便长期卧床的高龄老人提供上门服务或建立家庭病床等等。
1.3 家庭医生制工作成效评估及方法
1.3.1服务群众取得成效评估标准及方法：自行设计的《大团社区卫生服务中心家庭医生责任制服务评价调查表》，共10个条目，包括：①中心环境及服务流程评价；②中心医务人员服务态度；③全科医生医疗技术水平；④签约居民总体满意度调查；⑤社区诊疗满意度；⑥慢性病管理满意度；⑦双向转诊满意度；⑧预约门诊工作满意度；⑨家庭病床服务满意度；⑩健康教育、健康咨询、电话咨询服务满意度（条目的评分为0～10分，0分代表非常不满意，10分代表非常满意）。2016年3月—2016年6月对辖区内20村居委1000名签约居民进行问卷调查。
1.3.2资源利用取得成效评估标准及方法。在中心HIS系统中调取2014年—2016年全科医生提供签约居民基本医疗的服务质量和服务数量，评估签约居民对社区卫生服务利用成效。调查7个条目，包括①复诊率；②转诊率；③医疗比；④均次费；⑤门诊人次数；⑥抗生素处方比；⑦门诊补液比7个指标。
1.3.3疾病控制取得成效评估标准。在中心HIS系统中调取中心2014年—2016年期间高血压、糖尿病患者的疾病控制情况。评估家庭医生对重点人群健康管理取得成效。
1.4 统计学方法
应用SPSS20.0软件进行数据录入和统计分析。调查对象一般资料、家庭医生解决社区基本医疗服务的能力现状情况、家庭医生责任制服务项目的效果评价得分、全科医师家庭责任制服务工作的满意度评价得分，以频数、百分数、均值和标准差表示。不同性别、年龄等单因素之间的比较采用卡方检验；家庭医生责任制服务项目的效果评价得分及全科医师家庭责任制服务工作的满意度评价得分影响因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 服务群众取得成效。
2.2.1家庭医生签约数量及家庭医生工作量汇总
截止2017年上半年，累计签约居民4.4万人（占常住人口占65.36%），对签约居民进行健康体检，建立健康档案，签约人数，为家庭医生工作奠定工作基础。签约后健康管理工作稳步推进，健康关怀、健康服务和健康管理各项服务功能逐步拓展，7年来累计开展热线咨询1.4万人次、上门服务1.3万人次、预约门诊2.8万人次、慢性病管理20.5万人次、开展各类健康教育活动0.2万次。
2.2.2签约居民对中心及家庭医生提供服务技术满意度评估
3.讨论
经过多年实践与探索，初步形成具有地区特点的“村医网底-村居发动-中心主推-政府组织”的四方联动，以“3+X”全科团队服务为重点，签约并建立稳定契约关系，提供连续综合诊疗的家庭医生服务的模式。在慢病管理、服务群众和资源利用成效16个条目取得一定成效，可在远郊农村家庭医生的工作中予以推广。但在后续推广实施过程中，在制度体制等方面还需要进一步的完善，具体如下：
3.1 在政策制度上，进一步落实家庭医生签约后的约束机制。英国、美国等国家的家庭医生与社区的居民建立了稳定契约的服务关系，全科医生依托家庭医疗诊所或类似的机构提供服务，签约居民通过预约前往相应诊所就诊，再由家庭医生决定是否转诊上级医疗机构[4]。由于相关政策保障和支持力度不够，目前家庭医生的签约制度更多是“软签约”，对居民没有强制性约束力，“签而不约”的现象普遍存在，建议上级的主管部门完善政策制度，以合同法的视角加强家庭医生签约后的约束机制。
3.2 在医保支付上，进一步落实家庭医生签约后的保障工作。目前医疗保险通行的“一卡通”的政策，使得签约居民即使与家庭医生签约，居民仍然可随意到其他医疗机构就诊，家庭医生对居民属地化的管理难度很大，医疗服务缺乏综合性、连续性，导致家庭医生有心承担健康及费用的“双重守门人”职责，最终却无门可守，建议进一步优化医疗保险的支付模式改革，从医疗保险层面加大对签约服务后的保障工作[5]。
3.3 在服务体验上，进一步落实家庭医生签约后的服务承诺。在制度层面和医疗保险支付上制约签约服务同时，家庭医生签约后的提供优质医疗服务尤为重要，否则会影响分级诊疗制度推行。在签约后履行服务的承诺上，包括长处方规范落实、合理用药；延伸处方品种的增加、服务流程的优化等基础上，在提高全科医生社区诊疗能力的基础上，社区卫生服务中心还需要提高平台的功能建设，提升服务的能力、服务的能效，保障分级诊疗制度有效落实，这将是一个长期而艰巨的工作任务。
【参考文献】
[1]中华人民共和国国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[J].中华全科医师杂志,2011,10(9):609-612．
[2]唐锦辉,王正平,林慧.上海市某郊区老年农民糖尿病患病情况调查[J].社区医学杂志,2011,9(6):46-48．
[3]唐锦辉,王正平,林慧.上海市某农村地区老年人高血压患病情况分析[J].中国实用乡村医生杂志,2011,18(4):34-36．
[4]马伟，许学国.合同法视角下完善家庭医生签约式服务的思考[J].中国全科医学，2015,18（16）：1980-1983.
[5]蔡利强，侯进，陆新建.香港转诊制度对内地实施分级诊疗的启示[J].中国全科医学，2017,20（15）：1787-1792,1797.
论文作者:董丹
论文发表刊物:《心理医生》2018年3期
论文发表时间:2018/2/26
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