明水县人民医院 黑龙江省绥化市 151700
【摘 要】目的：对小儿化脓性肝脓肿进行临床观察。方法：本文报告选取我院2014 年1 月—2015 年5 月间33 例小儿化脓性肝脓肿患者，以学龄儿童占多数。本组采取内科治疗和手术治疗的分类方法，两组均采用两种或三种有效抗菌素联合治疗。对严重中毒症状辅以激素治疗，同时肝穿排脓，输血，维持水电介质平衡等支持疗法。对抗菌素治疗无效者转外科手术治疗。结果：两组总治愈率为7 3.3%，好转为2 2.3%，无效为4.4%，多数经内科综合治疗，预后较好。结论：通过对小儿化脓性肝脓肿患者的临床观察，为提高治愈率缩短疗程提出早期诊断依据及手术治疗脓腔引流的方法。
【关键词】小儿；化脓性肝脓肿；临床观察
【中图分类号】R725【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-054-01
化脓性肝脓肿为严重感染性疾病，如不能早期诊断和及时治疗，其病死率高达80％～100％。其中儿童期发病低于成人。20 世纪70 年代以前，非手术治疗肝脓肿死亡率高达83%，手术治疗死亡率高达28%，促成死亡率高的主要原因是诊断和治疗不及时，特别对于部分表现不典型的肝脓肿，常常延误诊断。近年来由于诊断技术不断完善，使化脓性肝脓肿的发病率似较前有所下降，但尚缺少可靠的统计资料。随着有效抗菌药物的应用，彩超、ＣＴ、ＭＲＩ等影像学技术的发展，加之糖尿病等基础疾病的增加，其病因、诊断和治疗等均有所改变。
1资料与方法
1.1临床资料
我们回顾性分析了33 例2014 年1 月—2015 年5 月间于我院进行肝脓肿治疗的小儿患者的临床与影像资料，本组33 例中，男20 例，女13 例。1~ 3 岁1 3例，4~ 6 岁6 例，7~ 12 岁14 例。入院前病程最短6 天，最长90 天，平均31.9 天。其中胆道蛔虫并感染8 例，皮肤感染6 例，败血症4 例，肠道感染2例，肝外伤并感染1 例；来源不明有12 例，胆道及呼吸道感染可能为其主因。化脓性肝脓肿的主要临床表现有：发热，常为不规则，但无固定热型，有时伴有寒战。幻腹痛：一般为右上腹持续性钝痛。肝肿大：肝区可扣及包块，伴有压痛甚至出现不同程度的肌紧张。其他：可有乏力、食欲减退，体重下降显著。
1.2临床检查
血象：白细胞共检33例，< 1 万者仅6例，1~ 2 万10 例，2~ 3 万15 例，3~ 4 万2 例，中性8 0~ 9 0%者2 0 例，7 0~ 8 0% 1 0 例，60%~ 7 0% 3 例，故多数白细胞总数及中性粒细脸增高。血培养：送检16 例进行血培养，4 例有金黄色葡萄球菌生长。肝脏脓液细菌培养：送脓液3 3例，阳性23例，其中金黄色葡萄球菌20 例，白色葡萄球菌2例，大肠杆菌1例，故以葡萄球菌最多。肝功能：送检3 3例，其中轻度受损17例，表现有谷丙转氨酶，锌浊度试验及黄道指数升高等。X 线检查：本组以胸腹透视结合胸片检查共检3 3 例，表现右横隔上升及运动减弱2 6 例，右隔顶轮廓改变、服面显示不清3 例，肺炎2例，脓胸2例。放射性核素检查肝扫描6 例均显示肝区有占位性病变，表现为放射性局限性缺损区或稀疏区，并经肝穿刺或手术证实为化脓性肝脓肿。
1.3手术治疗
本组33 例中，内科治疗27例，手术治疗6例，两组均采用两种或三种抗生素联合治疗，葡萄球菌感染采用新青Ⅱ与红霉素或氯霉素联合治疗，对大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌采用氨基节青垂素与氛霉素或卡那霉素或庆大霉素或羧基苄青霉素或先锋霉素I 号联合治疗。
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2.结果
内科治疗27 例中，治愈2 4 例，好转2例，无效1例；手术治疗6例，治愈5例，好转2 例；两组总治愈率为78.3%，好转为2 2.2%，无效为4.4%。治愈者病程最短20 天，最长91 天，平均35.4 天。
3.结论
ＰＬＡ多由胆道感染或血行感染所引起，部分患者的传播途径不明，称为隐源性肝脓肿。研究发现东亚国家的ＰＬＡ患者主要是隐源性的，在欧美国家ＰＬＡ与胆道畸形或恶性肿瘤密切相关。如今ＰＬＡ的致病菌较以前有明显变化，以往较多的致病菌是大肠埃希菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌等，近年来东亚国家的文献报道致病菌多为肺炎克雷伯杆菌，其次为大肠杆菌、厌氧菌等。目前在肝脓肿的治疗手段上，已经从抗生素治疗和外科手术治疗转变为介入治疗[1]。介入治疗主要有穿刺抽吸及穿刺后置管引流。胆道感染是ＰＬＡ最常见的病因，该类患者入院时多合并胆系相关疾病，如肝内外胆管结石，胆道术后，胆系相关肿瘤等。对于液化不良及多房脓肿来讲，单次抽吸往往无法获得彻底治愈，反复抽吸增加患者痛苦及医疗费用，延长住院时间。经血性感染也是ＰＬＡ重要病因，肝外感染通过门脉系统和肝动脉到达肝脏形成脓肿。置管引流可以持续引流残余的脓汁及新形成的脓汁。所以目前经皮穿刺引流术治疗肝脓肿已经成为临床首选。另外肝闭合性损伤后，肝移植或肝部分切除术后，行射频消融治疗或经肝动脉栓塞化疗的肝癌患者术后也可能并发ＰＬＡ。
临床上我们发现，肝脓肿穿刺引流联合抗菌药物治疗，短期内患者发热等感染性症状即可明显好转，但临床症状的好转并不能单独作为拔管的条件。长期带管严重影响患者的生活质量，对于绝大多数ＰＬＡ 患者，尤其是对年老体弱、不能耐受手术者，经皮穿刺介入治疗应被首先考虑。但穿刺时需避开重要脏器和大血管，脓肿位置过深，贴近肝门大血管，穿刺易伤及邻近器官者可放弃穿刺。本研究纳入肝脓肿CT 特征，致病菌（肺炎克雷伯与非肺炎克雷伯），合并其它部位感染，合并感染性休克，合并肝胆胰恶性肿瘤等多个因素，经多因素分析显示，多房、实性、合并肝胆胰恶性肿瘤是影响带管时间的危险因素.另外采用超声引导下穿刺注射无水乙醇治疗ＰＬＡ患者，效果满意，值得推广。
CT 表现为多房、实性的脓肿，曾经被认为是介入穿刺引流治疗的禁忌[2]，随着越来越多相关文献的报告[3]，再结合我们的临床经验，介入穿刺引流治疗CT 上表现为多房、实性的脓肿同样疗效显著。手术治疗在２０世纪８０年代以前是治疗ＰＬＡ的主要方法，如今对于某些患者仍未过时，不能经皮穿刺治疗或穿刺失败；存在多个脓腔或脓液黏稠。目前采用的最新的疗法是对经皮穿刺引流治疗脓液黏稠或尚未完全液化的患者效果不好的情况，可通过经皮脉冲灌洗的方法进行治疗，并取得成功。此法的缺点是由于加压冲洗。导致菌血症，故在加压冲洗的同时需持续负压吸引。
综上所述，一个未能作出诊断和未经治疗的化脓性肝脓肿患儿将肯定死亡。即使经积极治疗，死亡率仍在30 ~ 90 % 之间。肝脓肿的治疗与病源、类型、脓肿的部位与并发症等情况有关。近年来ＰＬＡ 的病因、诊断和治疗等均有所改变。ＰＬＡ多由胆道感染或血行感染所引起，糖尿病是最主要的发病因素。其致病菌多为肺炎克雷伯杆菌，其次为大肠杆菌、厌氧菌等。超声检查为ＰＬＡ诊断及疗效评价首选的方法，必要时可行超声或ＣＴ引导下经皮肝穿刺确诊。由于多数急性化脓性肝脓肿病例有严重中毒症状、贫血、水和电解质紊乱，因此宜先内科治疗，联合使用有效广谱抗生素，注意水和电解质平衡，输血等支持疗法，肝穿排脓。选择适宜的个体化治疗，合理的抗菌药物应用及必要的营养支持，对有糖尿病的患者需积极控制血糖。
参考文献：
［1］刘建．超声引导下注射无水乙醇治疗细菌性肝脓肿１９例分析［Ｊ］．吉林医药学院学报，2012，33（5）：310－311．
［2］唐祥琴，龙登锋，郭玮，等．超声介入在肝脓肿中的应用［Ｊ］．重庆医学，2012，1（17）：1737－1739．
［3］独建库，何伟华，张明德，等．肝癌介入治疗后并发肝脓肿８例的治疗分析［Ｊ］．临床军医杂志，2012，40（2）：501－502．
论文作者:王彦成
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/6/17
标签：脓肿论文; 患者论文; 胆道论文; 葡萄球菌论文; 化脓性论文; 手术治疗论文; 致病菌论文; 《系统医学》2016年第2卷第6期论文;