许清 卢光辉 张克勇 杜沙沙
（大冶市人民医院 湖北黄石 435100）
【摘要】目的：观察带蒂皮瓣治疗皮肤癌术软组织缺损的临床疗效。方法：自2009.06至2015.10手术治疗皮肤癌17例，所有患者均一期采用邻近组织带蒂皮瓣修复皮肤癌扩大切除后的缺损创面。结果：本组17例患者中均获得6个月以上随访，随访平均时间为28.2（7～63）个月，所有随访患者均获得半年以上生存期，随访2年以上患者有13例，复发率为15.4%（2/13）。结论：皮肤癌扩大切除术后组织缺损面积及广深度较大，带蒂皮瓣技术成熟，修复创面缺损疗效满意。
【关键词】皮肤肿瘤；皮肤溃疡；外科皮瓣
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）07-0046-02
皮肤癌分为黑色素瘤和非黑色素瘤，非黑色素瘤包括鳞状细胞癌和基底细胞癌。其中，又以基底细胞癌最为常见，它很少转移；鳞状细胞癌存在转移的潜在可能性。
自2009.06至2015.10，笔者所在科室收治17例皮肤癌患者，术前评估均有手术指征，所有患者入院后均在入院完善检查后，行扩大切除术，并一期选择邻近带蒂组织皮瓣修复缺损创面，均获得满意疗效，现总结如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
2009.06至2015.10我科收治皮肤癌患者17例，其中，男10例，女7例；年龄35～81，平均51岁；黑色素瘤4例，鳞状细胞癌10例，基底细胞癌3例，发病部位为四肢，扩大切除术后最大缺损创面20cm×14cm，最小缺损创面4cm×3cm。
1.2 术前准备
所有患者均于术前取病理活检，初步证实为皮肤癌；并完善影像学检查（X线，CT，MRI），了解肿瘤界限及局部浸润情况，有病患肢体淋巴结肿大者行血管及肿大淋巴结彩超检查，评估血管受压情况及淋巴结大小、部位、数目。
1.3 术前设计
术前评估大致切除范围并初步设计邻近组织皮瓣，常规设计2～3种备用组织瓣方案，对供区血管穿支进行术前多普勒超声仪探查定位。
1.4 手术方法
术中麻醉满意后，对皮肤癌原发灶进行扩大切除，基底细胞癌安全切缘为5mm，鳞状细胞癌安全切缘为10mm，黑色素瘤安全切缘为10mm～20mm，切除深度常规达到深筋膜下，并根据肿瘤部位、组织性质及与邻近组织关系，视情况扩大切除边际。肿瘤切除后彻底清洗消毒创面，并术区重新铺巾，更换手术器械。术中对缺损部位面积、年龄及全身情况进行再评估，结合术前设计选择合适邻近组织带蒂皮瓣修复创面，供区根据面积大小采取直接缝合或中厚皮片植皮，术区、供区彻底引流，患肢局部制动，皮瓣避免受压，术后常规抗感染、抗凝等治疗。
2.结果
带蒂皮瓣及游离皮瓣修复缺损创面技术修复四肢创伤缺损在我科已应用多年，凭借熟练的显微外科技术，本组17例皮肤癌患者均在扩大切除病灶后一期修复缺损创面，有1例足跟皮肤癌患者术后皮瓣表皮部分坏死进行局部换药一月后愈合，经7～63个月的随访，皮瓣存活良好，外观满意。所有患者随访2年内均未复发，随访2年以上患者中，存在2例复发转移并死亡，且均为65周岁以上高龄患者。
3.讨论
3.1 发病因素
大量文献报道皮肤癌多发生于暴露及摩擦部位[1]，大量研究者认为这与光照有一定关系。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆回顾本组17例患者，农民9例，占46.2%，户外工作者3例，占26.9%，共计73.1%。亦有很多研究者认为皮肤癌的发生与放射线存在密切关系[2]，本组中2例为乳腺癌患者，有长期接触放射线治疗史。因此，对长期户外工作者及频繁射线照射者，应采取必要的避光及防辐射措施。慢性骨髓炎、疤痕摩擦及慢性溃疡恶变在四肢皮肤癌中占有一定比例，本组17例患者中有1例骨髓炎，2例慢性溃疡继发皮肤癌，关节附近烧伤瘢痕摩擦，反复溃疡癌变2例。
3.2 早期诊断
皮肤的早期病损、溃疡易被患者本人及缺乏经验的初诊医师忽视，因其病程进展较慢，患者往往当做“皮肤病”自行诊治，而耽误了病情诊治。亦有部分已确诊患者对疾病认识不彻底，或者病情初始不愿意接受手术治疗，而盲目选择药物、激光等不合理治疗，往往导致皮肤癌病情反复甚至扩大。因此，对于局部反复发作的皮肤结节、溃疡及痣样病损，且逐渐增大或瘙痒、充血、溃疡等，均应考虑为皮肤癌高危因素，对病变组织采取必要的病检检查。做到早诊断、早治疗、规范随诊。
3.3 典型病例
患者李某，男，66岁，因足跟长期慢性溃疡，自行皮肤外用药治疗半年无效果，在医院就诊时初步病理活检诊断为鳞状细胞癌后，因患者本人极力抗拒手术治疗而选择在皮肤专科医院进行激光治疗，该患者在约一年半时间里反复接受11次激光治疗，足跟部溃疡面积不断扩大，并核磁共振检查提示癌变组织已侵犯破坏部分跟骨骨质，患者腹股沟淋巴结肿大。后来在我科手术治疗，手术中扩大切除恶性溃疡病灶边缘并切除部分跟骨，行腓肠神经营养皮瓣修复缺损创面，并行腹股沟淋巴结清扫，术后病灶活检提示为鳞状细胞癌，切除淋巴结病检并未提示淋巴结癌性浸润。该患者因缺损创面巨大（20cm×14cm），术后皮瓣边缘部分坏死，坚持换药后部分瘢痕愈合，术后丧失部分行走功能，且术后第3年复发转移并死亡。回顾该患者的治疗全过程，如其能在初诊时选择合理手术，则有可能获得更好的行走功能及更长的预后生存期。
3.4 病理类型及分期
组织学类型是影响最终疗效的重要因素，罗定泰等[3]道基底细胞癌5年、10年生存率分别为83.8％和73.1％；鳞状细胞癌分别为63.6％和49.3％。本组病例中，基底细胞癌患者预后亦优于鳞状细胞癌患者，可能原因是基底细胞癌生长较鳞癌慢，且极少远处转移。
病情分期的早晚也直接影响预后，分期较早则预后生存期越长，分期较晚则预后生存期较差。何烧荣等[4]报道90例皮肤癌治疗后总5年生存率为68.9％，其中Ⅰ期～Ⅳ期分别为93.3％、75％、55.6％和37.5％。
3.5 治疗方法选择
皮肤癌的治疗方法多样，有各自较为显著的优缺点。激光、冷冻及电灼等治疗方法实施起来较为方便，适用面广，但是往往不够彻底，容易复发；手术治疗效果最为彻底，但是会受到病变部位、范围大小及局部组织条件的限制，而且手术往往会影响美观甚至牺牲部分肢体功能，存在一定的局限性；局部放射治疗的效果较为确切，但是其治疗周期较长，而长期放射治疗对人体存在不可预知的潜在损害，因此，其往往作为手术后辅助治疗。
3.6 围手术期注意事项
术前应当对病情进行全面评估，可考虑根据病情选择手术与反射治疗相结合的综合治疗方案。设计手术方案时应当综合考虑患者年龄、全身情况、肿瘤性质、大小部位、转移情况，术前制定手术方案及备用方案，并评估手术方案可行性及风险预案。皮瓣的选择与设计应当尽量避开体表瘢痕，本组病例中1例左下肢烧烫伤患者，足踝部烧烫伤较严重部位瘢痕癌变，小腿部烧烫伤较浅，设计行小腿腓肠神经营养皮瓣修复缺损，术后皮瓣部分坏死，考虑与小腿浅表烧伤瘢痕血运不佳有一定关系。同时，笔者个人体会，皮瓣经皮下隧道时应极力避免血管蒂受到压迫或者旋转角度过小，从而影响皮瓣血运。术后加强抗感染同时应当足量补液，可适当抬高肢体，密切观察皮瓣血运及渗出、引起情况，及时调整包扎敷料松紧度或更换敷料。
3.7 随访重要性
皮肤癌患者术后坚持随访复查是提高预后生存期的有力保障。皮肤癌的手术治疗并非“终极治疗”，术后亦有部分患者原位复发，甚至远处转移。因此，定期复查并密切随访，有助于患者清楚辨识原位复发灶和淋巴转移等远处转移，对于早期发现复发灶、及时复诊和预后均非常重要。
【参考文献】
[1]Dennis K pearl, Elizabeth. L.The anatomical distribution of skin cancers.Int J Epidemiol, 1986, 15: 502.
[2]李国民,陈运奇,杨奕静.射线诱发的恶性肿瘤及对组织学发生的探讨[J].中华放射医学与防护杂志,1987,7:11-13.
[3]罗定泰，胡心传，皮正超．头面部皮肤癌放舯治疗分析[J].肿瘤研究与临床，1999．11(2)：110-111．
[4]何烧荣,笋浩,程志斌.90例皮肤癌放射治疗分析[J].河南肿瘤学杂志.2000.13(1):19-20.
论文作者:许清,卢光辉,张克勇,杜沙沙
论文发表刊物:《心理医生》2016年7期
论文发表时间:2016/8/8
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