鸡西市人民医院158100
【摘要】目的：探讨实验室检查在骨髓增生异常综合征（HyvMDS）和再生障碍性贫血（AA）鉴别诊断中的价值。方法：回顾性分析16例低增生性患者和59例AA患者的血象、骨髓、骨髓病理和细胞遗传学，并进行长期随访和比较。结果：Pelger Huet患者外周血涂片中有原代粒细胞、核红细胞、成熟粒细胞缺失颗粒、假红细胞异常和成熟红细胞多态性，而AA患者则未发现。低MDS骨髓涂片中红系、颗粒状和巨核细胞系的病态造血率分别为87.5%、62.5%和37.5%，只有20.3%的AA患者有轻度病态造血单红系，在16例低MDS患者中，11例有骨髓涂片。骨髓切片中CD34+细胞占1%，AA患者CD34+细胞占0.4%，HypMDS异常核型检出率（37.5%）明显高于AA（3.57%），AA均为小克隆异常。结论：在长期随访中，形态学、免疫化学和细胞遗传学联合检测是区分骨髓增生异常综合征和再生障碍性贫血的必要手段。
关键词:骨髓增生异常综合征；再生障碍性贫血；细胞形态学；细胞遗传学
骨髓增生异常综合征（HypMDS）是MDS的一个特殊亚型，约占10%，其中HPO MDS与再生障碍性贫血（AA）相似，鉴定困难，在临床上，一些患者被诊断为AA，随后发展为MDS，这是被误诊为AA，AA到MDS或MDS在第一次诊断时就会被发现。由于这两种疾病的治疗和预后明显不同，HPO MDS与AA的鉴别诊断具有重要的临床意义。本文对16例确诊为低MDS的患者进行形态学、免疫细胞化学、细胞遗传学及其他临床资料的回顾性分析，与AA患者相比，目的是加深对该病的认识，减少误诊误治。
1材料和方法
1.1 2012年10月、2017年12月在我院住院的16例低增生性患者初诊时均行骨髓涂片、骨髓活检及常规染色体检查。男4例，女12例，平均年龄45岁，中度至重度贫血，发热10例，出血5例，肝、脾、浅表淋巴结肿大不明显。所有病例均符合MDS最低诊断标准，骨髓切片造血细胞面积减少（60岁以下＜30％，60岁以上＜20％），脂肪组织增多，纤维组织增生不明显，骨髓涂片显示两个以上部位发育不良。其中1例最初诊断为疑似低增生性，随访7个月后诊断为低增生性，2例初诊为AA。他们逐渐变得依赖输血，多次复查骨髓图像，骨髓细胞逐渐呈颗粒状、红色或巨核，病理造血明显。随访19个月和37个月，其中1例被诊断为MDS，59例AA的诊断符合血液病诊断和治疗标准，未见恶性血液病进展，8例死于感染、出血等并发症。
1.2日本Sysmex公司的仪器和试剂XE-2100全自动血细胞分析仪；Besso生物技术有限公司的Raythew Giemsa染色液；应用成像公司的CytoVisionTM染色体成像分析系统；美国Beckman-Coulter公司的EPICS-ELITE流式细胞仪，巨型核酶标记试剂盒购自中国医学科学院天津血液科学研究所，小鼠抗人CD34、CD61单克隆抗体及试剂盒均购自北京中山公司。
1.3方法
1.3.1骨髓活检切片和SP(链霉素-生物素-过氧化物酶)免疫组化染色用4%甲醛固定，石蜡包埋，3-5微米切片，苏木精-伊红染色和Gomori嗜银纤维染色，将切片脱蜡成水，用3ml/L甲醇和过氧化氢处理5分钟，阻断非免疫血清20分钟，依次加入稀释的（1：50）I抗孵育（过夜孵育）、II抗孵育（30分钟孵育）和抗孵育（30分钟孵育），培养期间用PBS缓冲液冲洗切片，最后，将DAB溶液着色后，进行染色、脱水、透明和密封。
1.3.2在充分准备的前提下，建立了骨髓细胞病理造血的定量指标，判断各种发育异常的定量标准，结果显示该系异常细胞比例大于10%。(1)红细胞系统：核萌发、核碎裂、核桥、多核、巨幼细胞变性、环状铁粒细胞、糖原阳性和空泡形成；(2)颗粒系统：过小或过大的细胞体、假Pelger-Huet异常、多小叶、少或无颗粒细胞质、假Chediak-Higashi颗粒巨核细胞：小巨核，低叶，多核巨核。
1.3.3染色体核型分析在初诊和治疗之前取患者骨髓，培养24-48小时后，收集细胞进行常规生产、R显带，中期细胞数为16-28。根据国际细胞遗传学命名系统（ISCN，2005）并描述了核型。
1.4统计方法采用SPSS11.5统计软件进行分析，组间比较采用t检验，P<0.05有显著性差异。
2结果
16例低MDS患者中2.1例血肿，14例全血细胞减少，1例正常白细胞，1例血小板正常。至少2个血液切片仔细检查。其中5例为原始粒细胞，7例为核红细胞，1例为巨核细胞，7例成熟粒细胞颗粒明显缺失或增多，并且分布不均匀，内、外等离子体明显，可以看到Pseudo Pelger Huet异常。6例成熟红细胞大小明显不均匀，靶、卵圆形、巨细胞或逗号红细胞可见，4例细胞形态正常。59例AA中，34例成熟粒细胞粗化，13例红细胞稍有差异；与AA相比，低MDS血小板参数有显著性差异（P＜0.01），其他指标无统计学意义（表1）。
2.2骨髓涂片和骨髓活检16例低度，在MDS骨髓涂片中，5例有3例显示骨髓细胞造血异常，6例有2例病理造血，3例仅红细胞明显病理造血，2例无明显病理造血。2例患者RBC和Rb糖原阳性。59例AA中，12例有单条红线伴轻度病理造血，与AA相比，低增生性患者骨髓涂片原始粒细胞明显增多，11例原始粒细胞超过1％，部分病例原始粒细胞分布不均匀（1）。
低MDS骨髓活检标本的造血细胞体积明显高于AA，硬网蛋白Gomori轻度增生，CD34+细胞比例也显著高于AA，甚至可见富CD34+细胞与低增殖区交界处，4例髓系未成熟前体细胞定位异常阳性，11例中检出巨核细胞和巨核细胞（表1）。
2.3 16例细胞遗传学检查中，低增生性检出染色体核型，异常核型6例（37.5%），59例AA中56例进行染色体检查，2例（3.57%）染色体异常，均为8三体小克隆。（表2）
3讨论
HPO MDS和AA具有相似的发病机制和临床表现，除了HPO MDS在AA诊断中，HPO MDS被排除在AA之外。然而，在实践中，没有可完全识别的诊断标准，因此，AA和HPO MDS之间的互斥诊断常常导致诊断困难。然而，HPO MDS和AA有很大的不同，两种疾病的治疗和预后有很大差异，因此，它们之间的区别是非常重要的。
结果表明，与AA相比，低MDS患者多为女性，发病年龄较高，低MDS患者与AA患者的血常规指数WBC、Hb、MCV、RET百分率无显著差异，仅PLT增加，但明显交叉，诊断价值有限，部分AA也表现为大细胞性贫血。另一方面，值得注意的是，一些低MDS患者仔细检查外周血涂片，以发现原始粒细胞，有核红细胞，甚至巨核细胞，粒细胞缺失，外浆明显，假Pelger Huet nuclei异常，在AA中未发现上述形态学异常，提示上述特征可作为其鉴定的重要参考。最近，BeNETTJM等人认为外周血涂片颗粒中性粒细胞减少或缺失或假Pelger Huet异常大于系列10%，应考虑HPO MDS，轻度异常< 10%应被视为可疑，应密切监测。
低MDS和AA的诊断通常需要多次穿刺，结果显示，16例HPM-MDS骨髓涂片中，红系造血疾病最常见（87.5%），其次是粒细胞（62.5%），其次是巨核细胞（37.5%），均高于AA，差异有统计学意义，20.3%例AA患者有轻度红细胞生成的单条红线。结果表明，AA患者，尤其是G-CSF、ATG和CSA治疗的患者，可产生单个红细胞异常造血，但很少发生粒细胞和巨核细胞发育不良。11例低MDS患者骨髓涂片CD34+细胞高于1%，明显高于AA（＜0.2%），结果表明，骨髓涂片CD34+细胞为1%，可作为鉴别低分子量蛋白与AA的主要指标。骨髓抽吸涂片容易被血液稀释，活检可避免上述缺点，数据显示HyPO的造血细胞体积？骨髓活检标本MDS明显高于AA，所有患者骨髓切片CD34+细胞数均大于1.2%，明显高于AA（0.4%）。在某些情况下，甚至可以看到CD34+富集细胞和低增殖区的交界处，检测未成熟髓系细胞和多巨核细胞的异常定位。这些特征在AA中未见，也有助于HPO MDS和AA的鉴定，5例高血压患者中？骨髓涂片CD34+细胞中MDS＜1%，骨髓切片CD34+细胞占1.2%以上。骨髓涂片仅显示巨核细胞和淋巴巨核细胞6例，巨核细胞病理造血11例。提示骨髓活检优于骨髓涂片，能准确评估骨髓造血细胞的体积、是否有巨核细胞发育异常、CD34阳性细胞比例和未成熟前体细胞的异常定位。
细胞遗传学是HPO MDS与AA鉴别诊断的重要依据。一般认为，尽管MDS染色体畸变缺乏特异性，但只要克隆染色体异常发生，MDS染色体常被归类为MDS。但是Gupta和其他研究表明，高达12%的AA也可以与染色体异常有关。结果表明，HPO MDS的异常核型检出率明显高于AA，异常染色体的分布和频率也不同。本组HPO MDS是最常见的8例，5q-、7q-、12p-、20q-和21q-为1例，与增殖性MDS相似，2例细胞遗传学异常均为8号染色体，三体的小克隆异常。这些染色体异常的AA，无论是HPO MDS，需要进一步观察，更敏感的荧光原位杂交技术可以检测到不易被常规细胞遗传学检测的微小异常克隆，不同的检测方法可能是异常检测的主要原因。
参考文献
【1】张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京:科学技术出版社，2007.19.
论文作者:林玉华, 赵林海,刘绪鑫 赵微,李嘉艺 田旭
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第04期
论文发表时间:2019/4/10
标签：细胞论文; 骨髓论文; 涂片论文; 异常论文; 粒细胞论文; 患者论文; 染色体论文; 《医师在线（学术版）》2019年第04期论文;