李军1 徐双2 张婷3
四川省泸州市西南医科大学附属医院脊柱外科 四川泸州 646000
【关键词】皮下脓肿；奴卡氏菌
Wide subcutaneous abscesses caused by nocardia：a case report and literature review
Address：646000.china.spinal surgery of the first affiliated hospital of sichuan medical university.
Key words：subcutaneous abscesses；nocardia
【中图分类号】R632.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-324-02
近年来，随着激素、免疫抑制剂的使用越来越多，奴卡氏菌感染报道与日俱增，但奴卡氏菌致广泛皮下脓肿并发转移性肺脓肿尚未见报道，本文就一例奴卡氏菌致广泛皮下脓肿报道如下，为临床工作者提供经验。
临床资料：患者，男，60岁，农民，因“颜面、双下肢水肿20+天，腰部脓肿切开引流术后10+小时”于2015-6-24入院。患者因腰痛行局部激素封闭治疗4+月。入院前20+天前，出现腰痛加重，伴颜面、双下肢明显水肿，腰背部肿胀，当地医院诊断为腰部脓肿，行脓肿切开引流，引流大量脓液后急诊转入我院。入院后完善相关检查：白蛋白29g/L，钾3.31mmol/L，血常规+血沉+CRP：白细胞11×109/L，中性粒细胞率88%，血沉39mm/hour，CRP10.27mg/L，胸部CT提示：双肺多发小结节部分结节空洞形成（图1）。MRI提示：左侧背部皮下、肌间隙巨大广泛脓肿形成（图2）。入院行补充白蛋白，补钾，反复取脓液、痰查细菌培养、厌氧培养、抗酸染色等并予以静脉用左氧氟沙星、夫西地酸、头孢哌酮他唑吧抗感染治疗，脓液无减少，持续低热。标本反复多次培养均阴性。2015-6-27日复查血常规+血沉+CRP：白细胞9×109/L，中性粒细胞率81%，血沉115mm/hour，CRP153mg/L，继续反复多次行脓液培养提示：奴卡氏菌生长，一次抗酸染色见抗酸杆菌。根据药物敏感试验，更改抗菌药物为口服复方磺胺甲恶唑，但患者持续低热，体温维持在38.5℃左右，腰部切口每日见大量脓液流出。鉴于患者长期大量流脓，2015-7-3再次行腰部长切口脓肿切开引流术，术中发现脓肿范围上至左侧颈肩部平面，左外侧至腋中线，下至髂后上棘平面，内侧至后正中线，深部广泛分布于腰背筋膜深部、腰背肌肉间隙，脓肿巨大广泛，部分区域形成包裹性脓肿。由于患者脓肿巨大广泛、脓液多，术后敞开引流，每日清创换药，加强营养支持、维持电解质平衡。术后两日患者高热不退，于2015-7-5晚急诊行胸部CT提示：双肺多发结节，较前次胸部CT结节增多、增大，并部分空洞、结节实变，考虑转移性肺脓肿（图3）。鉴于患者长时间不明原因发热，虽然使用敏感抗菌药物多日，发热仍然不退，使用复方磺胺甲恶唑联合亚安培南，控制感染。调整治疗方案后，当日患者体温下降，2015-7-15胸部CT提示：双肺病灶明显吸收，结节明显减少、变小，双侧胸腔积液明显变少。后患者长期服用复方磺胺甲恶唑，切口给予每日清创换药，未再发热。但是由于患者切口长，敞开引流时间久，切口边缘皮肤挛缩内翻严重，切口对合时张力很大，之后再次清创、减张缝合，患者好转出院。出院后继续口服复方磺胺甲恶唑，随访3月，未再复发。
讨论：
奴卡氏菌属放线菌科，革兰氏染色阳性分支杆菌，抗酸染色不规则，多为抗酸染色弱阳性，该菌广泛分布于土壤之中[1]。奴卡氏菌分类方法众多，常用分类根据rRNA亚群分为三类：星状奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、豚鼠耳炎奴卡氏菌[1-2]。近年，部分学者还报道罕见的亚洲奴卡氏菌奴[3.4]。通常发生于免疫力低下的人群，但免疫功能正常者也可能发生[3]。根据文献报道，243例奴卡氏菌病中，有糖皮质激素治疗史者占23%，另有l7％伴有免疫功能低下疾病，如器官移植，结缔组织病，低γ-球蛋白血症、慢性肉芽肿性疾病等[5]。本例患者为农民，与此菌有广泛接触机会，并且院外长期行局部激素封闭治疗，为易感人群。所以，建议不要长期使用激素封闭治疗，这是导致机会性感染的重要原因之一。
奴卡氏菌最常感染的部位是肺部，其次为脑部。陈杏春报道13例奴卡氏菌感染患者[6]，肺部感染占53.8%，皮肤感染占30.8%，播撒感染占15.4%。本例患者为皮下脓肿，感染范围之广泛尚未见报道，同时并发转移性肺脓肿。因此该病应早期诊断、早期治疗，否则容易出现全身脏器感染等严重后果[7.8]，甚至死亡。据陈杏春报道，未治疗的奴卡菌病病死率为100%，经治疗的患者病死率亦在30-50%。
奴卡氏菌感染诊断困难。原因是奴卡氏菌为革兰染色阳性杆菌，呈抗酸性，不易与结核杆菌鉴别，甚至部分病历被误诊为结核；由于其感染后多伴有气中菌丝，容易被误诊为真菌感染；其培养需要特殊培养基，生长至肉眼可见菌落需1-5d，需延长培养时间，很多实验室难以做到，同时奴卡氏菌感染常常合并其他化脓性感染性疾病，容易混淆。奴卡氏菌普通苏木精和伊红法不易染色，因此不用特殊染色，在组织切片上常漏诊[3.9.10.11]。本例患者前期多次培养均未见细菌生长，多次涂片见菌丝、革兰阳性杆菌，抗酸染色弱阳性，一度怀疑患者为结核或者真菌感染而陷入误区，延误治疗，通过延长培养时间至培养第6日，方见奴卡氏菌生长。因此，临床工作中，涂片见菌丝、抗酸染色弱阳性时而培养阴性，应该怀疑奴卡氏菌感染，延长培养时间，谨防漏诊。
奴卡氏菌病治疗药物以磺胺最为可靠。胡庆寅报道[12]，常用剂量为磺胺嘧啶6 ～8 g／d，至少用到局部症状消失6周以后为止。有迁徒性脓肿或免疫机能低下的人应连续治疗—年以防止潜在病变复发。本例患者通过联合使用复方磺胺甲恶唑和亚安培南，疗效显著。对于严重奴卡氏菌感染，如本例脓肿巨大广泛并发转移性肺脓肿者，或者长期顽固性发热，单用磺胺效果不佳者，可联合使用亚胺培南、阿米卡星、利奈唑胺，以及时控制病情，防止严重并发症出现[13]。同时，根据本例经验，奴卡氏菌致广泛皮下脓肿应行脓肿切开引流，由于奴卡氏菌为需氧菌，术后应缝合切口，安置冲洗引流管行持续冲洗。否则可能皮肤挛缩、内翻，导致切口张力过大不易对合，需要减张缝合甚至不能缝合形成长期窦道、流脓。
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论文作者:李军 徐双,张婷
论文发表刊物:《系统医学》2016年第5期
论文发表时间:2016/5/27
标签：脓肿论文; 患者论文; 磺胺论文; 切口论文; 皮下论文; 肺脓肿论文; 血沉论文; 《系统医学》2016年第5期论文;