李 晶
武汉市中心医院 湖北武汉 430014
【摘 要】目的：探讨Ploglide血管闭合器在颈动脉支架成形术（CAS）后患者应用的安全性和有效性。方法：120例CAS术后的患者随机分为Ploglide血管闭合器组60例，人工压迫组60例，观察各组止血时间、制动时间及血管并发症的发生情况。结果：血管闭合器各组止血时间和制动时间明显短于人工压迫组（P<0.01）；血管并发症的发生率明显低于人工压迫组（P<0.01）；两组间止血成功率比较无显著性差异（P>0.05）。结论：CAS术后应用Ploglide血管封堵器安全、有效，减少并发症和卧床时间。
【关键词】颈动脉支架成形术；血管封堵器；并发症
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1674-8999（2015）9-0574-02
Application of Ploglide vascular closing device in patients with carotid artery angioplasty and stenting
Li Jing
（Wuhan Central Hospital，wu han 430014，hubei，China）
【Abstract】Objective:To explore the safety and efficacy of Ploglide vascular closing device in CAS patients.Methods:120 patients undergoing CAS were divided randomized into Ploglide group（60cases）and manual compression group（60cases）. The time of hemostasis,time of immobilization and the incidence of vascular complications were observed in each group.Results:The time of hemostasis,time of immobilization in Ploglide group were significantly shorter than those in manual compression group(P<0.01).The incidence of vascular complications was significantly lower than those in manual compression group (P<0.01).The rate of successful hemostasis was not significantly different between two groups（P>0.05）. Conclusion:Using Ploglide vascular closing device after CAS is safe and effective，and reduces complications and time in bed. Targeted care is the key factor for the efficacy．
【Key words】carotid artery angioplasty and stenting（CAS）；vascular closure device；complication
颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素，是引发短暂性脑缺血发作和脑梗死的主要原因[1-3]。颈动脉支架成形术(carotid artery angioplasty and stenting，CAS)是使用颈动脉支架通过微创技术经血管内治疗颈动脉狭窄的一种技术，已日益广泛应用于临床[4,5]。CAS经股动脉途径是常规的入路[6,7]，以往术后采用手工压迫法来达到穿刺处止血的目的，止血后下肢制动时间长，尤其是给老年患者带来了极大的不便。为提高止血效果，同时减轻传统止血方法给患者带来的痛苦，血管闭合器在动脉止血中得到临床医师青睐［8］。我科使用Ploglide血管闭合器应用于颈动脉支架成形术后穿刺点止血,取得较好的临床效果，现报道如下:
1 病例资料
所有患者均为我院2012年2月-2014年10月年住院接受颈动脉支架成形术（CAS）患者，共120例，Ploglide血管闭合器组（观察组）共60例,其中男37例,女23例，平均年龄56.7±5.3岁；人工压迫止血组（对照组）共60例,其中男41例、女19例,平均年龄58.2±5.7岁。所有患者术前凝血功能正常，两组患者在性别、年龄、身高、体重、心血管危险因素方面差异无统计学意义。全部病例进行了血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片等检查，均无明显的异常。
患者术前常规服用拜阿司匹林和氯吡格雷，术中常规动脉肝素化，患者在全身或者局部麻醉状态下实施手术，由麻醉医师实施麻醉并监护。应用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，植入6F动脉鞘，穿刺前排局部血肿，并经造影证实穿刺处血管系主干，内径＞4mm，无明显狭窄、钙化及距离分叉至少1.5cm以上，腹股沟韧带下方1～3cm。给予全身肝素化抗凝，根据造影结果，确认动脉狭窄部位、程度及侧支循环状况。置入支架时严密观察心率及血压变化。支架释放后复查脑血管造影，观察血管开通情况，必要时可再次进行支架段球囊扩张，符合要求后，撤出导管导丝，观察30min。CAS术后使用低分子肝素5000U，Q12H皮下注射。
2 方法
2.1 Ploglide血管闭合器组
CAS术后常规对股动脉造影后经短导丝交换出6～8F鞘管，沿导丝缓慢送入Ploglide血管闭合器鞘管端，操纵杆与皮肤成45°左右，方向平行股动脉解剖走行。当观察孔搏动性喷血时，退出导丝，张开缝合翼，回撤操纵杆至有阻力时提示缝合器顶端的支角紧贴血管内壁，左手固定缝合装置，右手按下穿针器。拉出1根蓝线后，将其绕于剪线口切断，收回合翼，缓慢退出缝合器至2根缝线露出，拉出1根蓝线和1根白线，将蓝线绕收紧并退出缝合装置。将线结修整器头端勾在蓝线上，沿穿刺路径顶在血管壁上，经过打结盒将缝线打一渔夫结。退出线结修整器后同时勾住蓝线和白线，将线结在血管壁上推紧后剪线，完成操作。切口以无菌纱布覆盖，无需加压包扎，卧床4～6h后下床常规活动，卧床期间平卧或侧卧均可。
2.2 人工压迫止血组
CAS术后带鞘管返回病房，术后4～6h待激活的凝血时间(ACT)<150s拔除鞘管，人工压迫穿刺点止血20～30min后，待穿刺点无出血，弹力绷带加压包扎12h, 同时沙袋压迫6h，术侧肢体制动6～8h，拆除弹力绷带后制动12h。
2.3 观察指标
观察两组患者的止血成功率及止血时间、制动时间、并发症发生情况。止血时间:为血管鞘拔除后开始操作或压迫至穿刺部位无出血的时间。制动时间:从拔除鞘管至患者可以下床走动的时间。
2.4 统计学方法
用x2检验做差异显著性检验，P<0.05为差异有统计学显著性意义。所有数据用SPSS 13.0统计软件进行统计处理。
3 结果
3.1止血效果比较
两种止血方法都有较高的止血成功率，血管闭合器组成功率为98.3%，人工压迫组为100.0%，差异无统计学意义(P＞0.05)。Ploglide血管闭合器组止血时间是(2.51±0.42)min，明显短于人工压迫组的(19.14±4.5) min，患者卧床制动时间Ploglide血管闭合器组为(4.34±0.59)h，也明显短于人工压迫组的(24.16±4.25)h，见表1。
3.2 血管并发症
局部血管并发症方面血管闭合器组明显优于人工压迫组，血管闭合器组3例出现皮下渗血或血肿，未发生动静脉瘘及下肢静脉血栓；而人工压迫组患者渗血或血肿者有8例；假性动脉瘤及下肢静脉血栓发生3例。总的血管并发症发生率血管闭合器组和人工压迫组分别是13.3%、45%，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。
4 讨论
缺血性脑血管病大部分是脑及颈部动脉粥样硬化所致，颈动脉是动脉粥样硬化的好发部位之一[9]。颈动脉造影和介入治疗已广泛用于缺血性脑血管的诊疗，经股动脉途径是常规的入路。术后股动脉穿刺部位常规采用人工或机械压迫止血。然而人工压迫止血时间长，患者需较长时间卧床，穿刺一侧肢体制动时间长，术后穿刺部位易出现血肿、皮下淤斑及拔管综合征，另外也带来腹胀、腰痛、排尿困难、失眠等不适，甚至长时间卧床导致的深静脉血栓等潜在并发症。为改善患者的舒适度和减少穿刺局部及全身并发症，各种血管封堵器相继问世[10]。
Proglide血管封堵器是一种用于血管封闭的新型止血装置，由ProGlide缝合器和缝线修整器组成。缝合器包括两根不锈钢针及缝线，缝线材料为聚丙烯，规格为3-0，通过在穿刺点释放缝线，达到近似外科缝合的效果，从而起到最终封闭血管的作用，而不会像Angio-seal封堵器出现胶原及其他成分的栓塞。
CAS术后病人，机体处于肝素化状态，加之术前术后抗凝药物的应用，血管壁得不到及时修复可引起穿刺口渗血，形成血肿与大面积瘀斑；因此，股动脉穿刺部位恰当处理，防止血肿形成是颈动脉介入治疗重要组成部份。本研究显示应用Proglide血管闭合器的即刻止血率达98.3%，与人工压迫止血组无明显差异。同时CAS术后应用血管闭合器，穿刺血管并发症发生率减低，明显低于人工压迫止血组。从表2可见，应用血管闭合器病例中，渗血及血肿发生率较低，仅有3例，发生率为5%；未发生假性动脉瘤及下肢静脉血栓形成及下肢动脉栓塞，仅有一例发生轻微的迷走反射，且出现在操作过程中，经及时发现治疗后很快缓解。而传统人工压迫法，发生渗血、血肿共8例，皮下淤血发生14例，假性动脉瘤及下肢静脉血栓3例，迷走神经反射2例，血管并发症总发生率远高于血管闭合器组。
由表1可见，应用Proglide血管闭合器可缩短患者肢体制动时间及卧床时间，而且没有沙袋压迫和加压包扎，因此提高了患者的术后舒适度，降低了病人如腰背部酸痛、入睡困难、尿潴留等不适症状的发生率。同时，CAS术后应用血管闭合器可减轻护士的工作量及工作压力。传统压迫止血法，术后要求护士密切观察伤口有无出血及肢体血运情况，特别是拔鞘管后2h内，15～30min观察一次；此外因肢体制动时间长而常伴随出现腰酸背痛及尿潴留等不适症状发生，护士要采用各种护理措施帮助病人解决这些护理问题，从而增加护士工作量。而应用血管闭合器病人，虽然也要观察伤口出血及肢体血运情况，但观察时间短，不适症状发生率低，护士工作量得到减轻。
工作中我们体会是：①术前介绍血管封堵器，让患者术前对此装置有初步认识，了解术中、术后如何配合。②因为Proglide血管封堵器不能直视下操作，偶尔会引起不完全缝合，形成出血和血肿[11]，所以医护人员应熟悉操作流程，为确保血管封堵装置使用成功，应选择合适的病例进行，排除禁忌证。操作时动作轻柔，注意观察有无迷走反射和血肿发生。③术后指导患者的活动时，应根据患者个体差异及心功能情况灵活掌握卧床时间。避免下蹲、用力咳嗽等增加腹内压动作。注意血管并发症的防治，以便及时发现处理。
总之，CAS术后应用Ploglide血管闭合器能有效止血，降低经股动脉颈动脉支架成形术后血管并发症的发生率，显著减少患者制动时间，降低患者术后不适症状发生率，改善了患者的舒适度，同时减轻医护人员的劳动强度，值得临床推广应用。
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论文作者:李晶
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：血管论文; 术后论文; 患者论文; 动脉论文; 并发症论文; 血肿论文; 时间论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;