（西山煤电集团公司职工总医院急诊科 山西太原 030053）
【中图分类号】R572.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0034-02
急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病[1]。多数是继发性腹膜炎，占全部腹膜炎的98%。腹腔内脏器急性炎症或坏死穿孔，可进而发展为弥漫性腹膜炎，急性弥漫性腹膜炎属于外科中的急症和重症，发病率在外科急腹症中占第一位，常有休克、多器官功能衰竭甚至死亡等危急症状，据相关临床研究报告显示，其临床死亡率为25%[2]。对于急性弥漫性腹膜炎患者的救治是临床医师的基本功，因此临床医师应做出及时，有效而迅速的临床诊断及治疗。我们在理论和临床工作中进行了追踪和探索，现综述如下：
1 临床表现
1.1腹痛 腹痛是急性弥漫性腹膜炎最主要的症状，起病方式因原发疾病而有所差异，腹痛程度也因此轻重不同。最剧烈的腹痛是由化学性腹膜炎引起，最轻的腹痛是由腹腔内出血所引起。疼痛范围以下腹部疼痛常见，疼痛多从原发灶开始，由一处弥漫至全腹。
1.2消化道症状 恶心和呕吐为早期的常见症状。早期时，呕吐物为胃内容物，较轻微。后期时，患者可出现麻痹性肠梗阻，表现为反复呕吐，呕吐频繁时可出现严重脱水和电解质紊乱。
1.3畏寒、发热等全身症状 患者可出现全身发冷、高热、白细胞升高，严重时患者出现表情淡漠、心率加快、呼吸浅促、血压下降、酸中毒等全身中毒反应。若病情恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。
2 临床诊断
2.1腹部体征
腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张是急性弥漫性腹膜炎的标志性体征，一般在原发病灶处的压痛和反跳痛更为明显。急性弥漫性腹膜炎患者常伴有腹胀，腹胀加重常是判断病情发展的标志。年老体弱者虽有腹膜炎但体征不明显，容易耽误诊断。幼儿因腹肌不发达，腹肌紧张可以不明显，仅有压痛及反跳痛。急性弥漫性腹膜炎还应注意有无肠鸣音亢进或消失，其音调、强度和持续时间。如有肠鸣音减弱时，就可以推断有肠麻痹，这是腹膜炎的重要体征。
2.2直肠指检 腹痛若以中下腹部为主时，可给予直肠指检。如发现直肠前壁饱满，触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿，还可根据宫颈举痛来判断妇科疾病。如指套染血性物可提示肠道炎症、肠套叠、肠扭转或有肿瘤性病变等。
3 辅助检查
3.1诊断性腹腔穿刺 腹腔穿刺具有简单易行,迅速有效的特点，是诊断急性腹膜炎的重要方法。根据抽出液的性质来判断病因，如抽出脓液，便可确诊为急性弥漫性腹膜炎；如抽出液为血性，臭味重，则可能是绞窄性肠梗阻。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.2化验检查 急性弥漫性腹膜炎时，化验显示白细胞计数常增高，一般在12000-18000之间，但在病情严重或机体反应低下时白细胞计数并不升高，仅有中性粒细胞的比例高达85-95%或常见中毒颗粒。
3.3影像技术
腹部立位平片可观察到胃肠穿孔时可见膈下游离气体，还可观察到肠麻痹、肠梗阻征象。B超检查可了解腹腔内相应的脏器有无炎症性改变，在B超指导下，可做腹腔抽液或腹腔灌洗，可进一步诊断病情。CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大，且具有较高的准确率，尤其是多排螺旋CT的应用，在急性弥漫性腹膜炎的诊断和治疗中具有重要价值。
4 临床治疗措施
临床治疗手段主要有两种，即非手术治疗和手术治疗，在临床以手术治疗为主，手术治疗力求有效、安全、简单。
4.1非手术治疗
4.1.1禁食及胃肠减压 急性弥漫性腹膜炎时必须给予患者禁食及胃肠减压，如胃肠穿孔病人，更应绝对禁食，可减少或制止胃肠内容物的漏出，以达到辅助治疗作用。待患者肠蠕动恢复后，方可逐渐进食。同时给予胃肠减压，目的在于减轻或防止胃肠道的膨胀，这是必不可少的治疗。必要时可供给患者复方氨基酸液，以减轻体内蛋白的消耗。
4.1.2纠正水、电解质和酸碱失衡 急性弥漫性腹膜炎的绝大部分病人都会出现不同程度的脱水症状，需及时静脉补充适量晶胶体液，可迅速有效纠正酸中毒症状。对病情轻的患者可输入葡萄糖液或平衡盐；对病情严重的患者还应监测脉搏、血压、尿量、心电、中心静脉压、血气分析、电解质、血常规及肾功能等。
4.1.3 体位 注意患者卧床的体位也很关键，体位也可起到减轻症状的目的。当患者无休克时，应取半卧位，便于引流处理腹内的渗出液。患者半卧位时需经常活动双下肢，以防静脉血栓的发生。
4.1.4抗生素治疗 急性弥漫性腹膜炎常为多菌混合感染，因此应早期使用大量且有效的广谱抗生素。若感染严重时，应选用头孢菌素类抗生素，可同时给予甲硝唑，这样可以更好地控制感染。
4.2手术治疗措施
4.2.1处理原发病灶 绝大多数患者确诊后需要急诊手术治疗，积极去除原发病灶，消除的越早越好，修补穿孔及吸去脓液。如病因不明确时，则可作剖腹探查切口。
4.2.2腹腔冲洗 原则上不进行腹腔冲洗，以免感染扩散。若有大量胆汁及腹腔污染严重时，可用大量温生理盐水进行冲洗腹腔，边清洗边吸引，应尽可能的吸尽腹腔内的脓液，食物残渣，粪便及异物等。有时还可应用腹腔连续灌注。有休克或严重感染的病人应加强监测。
4.2.3腹腔引流 手术后，如腹腔冲洗干净后一般不需要引流，但病灶处有感染坏死组织及腹腔污染严重时，为防止腹腔脓肿的发生，应作必要的腹腔引流，如烟卷引流、硅胶引流、橡皮片引流或双套管，引流物一般放置在病灶附近和盆腔底部。
4.2.4手术切口处理 一般采用一期缝合，若切口污染严重时，多采用可吸收线缝合腹膜。切口缝合前可用甲硝唑、生理盐水等反复逐层冲洗切口，术中切口如保护不当，是切口感染的危险因素，因此冲洗切口能减少感染的发生，起到积极作用。切口处应外敷消毒敷料，每天给予换药，观察4～5天后待分泌物减少及有健康的肉芽组织生长时，可再行切口延期缝合，这样更能避免了切口的严重感染。
4.2.5手术后处理 术后应给予患者继续禁食及胃肠减压，应用有效的抗生素和营养支持治疗，同时补充足量的水、电解质等方法。使患者处于半卧位，以便于渗出脓液的引流。严密的观察病情变化，以便于及早发现术后并发症的发生。
5 总结
急性弥漫性腹膜炎患者早期能正确处理原发病，积极进行手术，均可被治愈且预后效果良好。但是如果患者病情危急或者误诊则可导致患者死亡，因此临床医生对于急性弥漫性腹膜炎的患者需要进行及时、准确的临床诊断和积极有效的治疗，这才能对患者疾病有积极的促进作用，进而可降低疾病的复发率及提高临床治疗治愈率，使患者尽快恢复健康。
参考文献
[1] 黎沾良.急性弥漫性腹膜炎的诊断思路[J].中国实用外科杂志，2009，29(6)：459-460.
[2] 李世彬.急性重症弥漫性腹膜炎的临床诊治分析[J].中国现代药物应用，2011,1(1):70-71.
论文作者:刘昱
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：弥漫性论文; 腹腔论文; 患者论文; 腹膜炎论文; 切口论文; 胃肠论文; 病情论文; 《医药前沿》2014年第5期供稿论文;