乐奕全
（杭州市大江东医院消化内科 浙江 杭州 311225）
【摘要】临床显示“难治性消化性溃疡”约占消化性溃疡10%，常常久治不愈并容易复发。本人总结2000年-2016年亲手治疗过的消化性溃疡病人546例，对其中62例“难治性消化性溃疡”的治疗经过体会如下，供同行们借鉴。
【关键词】难治性溃疡；个性化治疗
【中图分类号】R573.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）20-0095-02
1.病例资料
546例病人治疗开始前全部内镜检查、病理检查、幽门螺杆菌检查，确诊为“消化性溃疡”[1]，常规治疗后2～3个月后复查胃镜、病理检查、幽门螺杆菌检查，168例病人治愈，316例有溃疡疤痕，62例病人病灶仍然处于活动期，考虑属“难治性溃疡”，后对不同情况通过各种补救措施，取得了较好的治疗措施，分别报告如下。
2.难治病人的治疗经过
2.1 所选62例病人复查呼气试验、组织培养，发现12例“幽门螺杆菌感染”阳性，且对最初使用的抗菌素耐药，经重新选择敏感抗菌素杀菌7～14天，彻底根除，再次治疗约2个月，病灶治愈，随访3年，每年复查胃镜、病理检查、呼气试验，无复发。
2.2 其中15例老年病人，单独合并或同时有“冠心病、脑梗塞、糖尿病、高血压”，长期服用NSAID药物，均经综合治疗治愈后复发或反复复发，后长期加用胃粘膜保护剂，随访2-3年，每年胃镜检查，4例病人因为心脑疾病死亡，11例病人无复发。
2.3 幽门管溃疡病人12例，其中3例幽门管溃疡病人，常规治疗2个月，复查幽门螺杆菌阴性、病理检查阴性，但胃镜检查见病灶无变化，临床症状无改善，继续抗溃疡治疗2个月，病灶仍然处于溃疡活动期，以防发生癌变，经患者同意，予手术切除病灶，1例随访6年，1例随访4年，1例随访2年半，除吻合口炎，无溃疡复发。
2.4 21例十二指肠巨大溃疡，经过常规综合治疗2个月，病灶基本治愈而停止治疗，复查胃镜发现4例病灶面积缩小，但病灶及病理检查处于活动期，病人有症状，后继续综合治疗，2例继续治疗2个月治愈，1例治疗半年治愈，1例出现大出血手术治疗。4例病人随访3年，无复发表现。
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2.5 17例胃巨大溃疡，经过综合治疗3个月，复查胃镜发现3例无治愈，其中2例继续综合治疗2个月，复查治愈，1例病理检查有异型增生，为安全起见，征得病人同意手术治疗，3例病人随访2年，无复发
2.6 2例高位胃体溃疡、4例胃角溃疡、3例胃底溃疡，经过综合治疗2～3个月，复查胃镜发现病灶处于疤痕期，表面及病理检查无异常，继续治疗1～2个月后，但患者一直感不适，胃镜检查及病理无异常，胃CT检查提示局部胃壁增厚，后经过超声胃镜检查提示病灶深部愈合不佳。继续维持治疗半年左右，9例病人7例症状消失，超声胃镜检查无异常，2例病人一直维持治疗、随访，症状时好时坏，胃镜、病理检查阴性。
2.7 食道溃疡11例，经过综合治疗2个月，复查胃镜、病理检查发现其中2例病人病灶不愈，1例病人合并有胆结石手术史，胆汁返流明显，1例贲门收缩异常，加用抗反流药物并继续治疗2个月复查，病灶有所好转，但症状一直存在，停药后加重，随访每年复查胃镜2次，均无治愈，1例至今3年多，1例至今5年多，一直服用抗酸药物及抗反流药物维持治疗，症状能够控制。
3.难治性溃疡原因分析
3.1 根除幽门螺杆菌不彻底，主要是因为：（1）杀菌治疗不规范，目前采用三联或四联疗法，但真正做到的不多，一是医生的专业水平不够，二是患者服药的依从性差。（2）幽门螺杆菌耐药处理不当据文献报道[1]，目前“克林霉素”耐药率10～20%、甲硝唑耐药率高达70%、阿莫西林耐药率30%，医生对幽门螺杆菌感染病人常规使用上述药物治疗1～2周后无复查是否根除，复查阳性的病人无进一步做耐药敏感菌分析，（3）基层医院检查幽门螺杆菌诊断手段落后，存在部分假阴性，延误了治疗机会。
3.2 对老年消化性溃疡的认识不够[2]，（1）老年病人症状不典型，且合并症多，病人及家属一般不同意多次胃镜检查，给正确诊断带来了困难。（2）医务人员思想上麻痹大意，老年人以心肺疾病为主，非消化专科医师往往不太重视消化系统疾病的治疗，使得该病在老年人的诊治中产生了空白。（3）老年人常常多病并存，服药多种，特别是长期服用NSAID，可诱发溃疡，妨碍愈合。（4）老年病人服药的依从性差，服药不规范、遗忘现象常有，影响了溃疡的愈合。
3.3 特殊类型的溃疡诊疗难度大，（1）容易漏诊，如球后溃疡多发生在十二指肠乳头附近，X线及胃镜检查易漏诊。（2）对药物治疗不理想，如幽门管溃疡对抗酸药物反应差，医师在治疗上无加强抗酸治疗。
4.难治性消化性溃疡治疗对策，
4.1 多次检查幽门螺杆菌，防止假阴性，做药物敏感试验，选择合理抗菌素，彻底根除幽门螺杆菌感染，对初次治疗失败的病人，可采用四联疗法：PPI+胶体铋剂+2种敏感抗菌素，疗程可以延长到10～14天为宜。
4.2 对初次治疗失败的病人，可以延长抗酸治疗时间，一般DU延长6～8周，GU延长8～12周，质子泵抑制剂长期使用有发生癌变的风险[3]，我们可以选择中和胃酸的药物，如达喜、碳酸钙甘氨酸胶囊等
4.3 及时复查胃镜、病理检查、幽门螺杆菌检查，对症状顽固，而上述检查阴性的病人，可以行胃CT检查、超声胃镜检查，及时发现不愈合原因。
4.4 加强医、患认识，特别是老年群体病人，我们要多方面考虑，消除隐性因素，也可采用中西医相结合，从而达到良好的治疗效果。
4.5 手术治疗，（1）经过内科保守治疗2～3个疗程，反复不愈、症状明显而影响生活质量的病人，建议手术。（2）反复不愈，复查病理提示不典型增生、重度肠化的病人，建议手术治疗。
4.6 对顽固性溃疡病人，我们要建立专门的健康档案，定期随访，加强医患联系、沟通，密切注意临床变化，及时得到最佳治疗时机。
【参考文献】
[1]黄德强.HP耐药机制的研究进展[J].中国实用内科杂志,2004,24（1）:54-55.
[2]潘新增.老年消化性溃疡112例临床分析[J].中国医师杂志，2004,4（9）:37-3.
[3]王德荣,等.难治性消化性溃疡的诊治现状[J].医学综述，1999年12期.
论文作者:乐奕全
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第20期
论文发表时间:2018/7/27
标签：病人论文; 胃镜论文; 幽门论文; 病灶论文; 溃疡论文; 病理论文; 螺杆论文; 《医药前沿》2018年7月第20期论文;