李彦昕
（内蒙古通辽市医院肿瘤外科 内蒙古 通辽 028000）
【摘要】 目的：分析腹部闭合性损伤小肠破例的延迟诊断的原因，提高早期诊断率。方法：系统回顾我科2009年1月至2014年1月收治的26例小肠破例延迟诊断治疗的临床资料，总结查找早期延迟诊断的因素。结果：通过病因分析和腹部体征、及动态腹部超声、CT检查、腹腔灌洗等，能提高腹部闭合性损伤小肠破裂的早期诊断率。结论：腹部闭合性损伤致小肠破裂因早期腹部症状轻，常规的腹部超声、立位拍片或腹部CT早期阳性率低，或合并其他脏器损伤，忽略腹部损伤是造成延迟诊断的主要原因。
【关键词】 小肠破裂；延迟诊断
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0160-02
小肠破裂是普通外科常见的急症之一，因小肠占据腹部大部分空间，又缺乏保护，损伤率高，位居腹部损伤的第二位，而小肠在闭合性腹部损伤中，又约占5%～15%[1]，对于腹部开放性损伤导致的小肠破例，诊断容易，但在闭合性损伤中，由于各种原因，造成延迟诊断，延迟治疗，而产生严重后果，综合分析我科2009年1月至2014年1月收治的26例腹部闭合性损伤时小肠破例延迟诊断的原因，来提高早期诊断率，现报告如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组病人26例，其中男性17例，女性9例，最小年龄8岁，最大年龄67岁，中位年龄44岁，损伤原因：车祸损伤13例，打架脚踢伤2例，墙砸伤3例，醉酒摔伤4例，牲畜损伤（顶伤或踢伤）3例，坠落伤1例。其中单纯损伤8例，合并颅脑损伤5例，肢体、骨盆损伤7例，腰椎损伤2例，胸部损伤4例，合并有肝、脾、肾脏、膀胱等损伤后直接手术治疗的不在统计范畴内，从就诊后算起，超过24小时以后确诊的为延迟诊断[2]，本组最短确诊时间为36h，最迟确诊时间达11d。
1.2 临床表现
主要是腹部症状及体征：不同程度腹痛26例，腹胀17例，恶心19例，呕吐6例，肠鸣音减弱15例，早期全部无腹膜炎体征，局部压痛21例，阴囊水肿1例，刺激性里急后重感3例，低血压1例，随着病情的发展，腹痛、腹胀越来越重，低热，心率快，呼吸急促等全身症状明显。
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1.3 辅助检查
血常规中，白细胞根据损伤程度，不同程度升高，最高达WBC 3.0×109/L以上，腹部超声：肠管扩张，蠕动减弱17例，腹腔少量积液15例，腹部拍片检查：膈下游离气体3例，明显气液平面9例。腹部CT检查：阳性结果5例。以上检查指早期辅助检查表现，随着病情变化，辅助检查结果是呈动态变化的。
1.4 治疗方式
全组病人全部手术治疗，其中十二指肠水平段破裂1例，空肠破例5例，回肠破例20例，其中2处破例2例，其余全部1处破裂，肠系膜损伤严重的3例，根据损伤程度，给与相应肠修补、肠切除、肠吻合等处理，辅助以腹腔冲洗、腹腔引流、术后胃肠减压、静脉营养支持等，全部治愈。
2.讨论
闭合性腹部外伤导致小肠破例时，当病人损伤轻，无明显腹膜炎体征，辅助检查亦阴性时，容易延误诊断，文献统计，12小时以内的诊断治疗和12小时以后诊断治疗，治愈率、并发症出现率、死亡率有明显差异，最高死亡率达30%[3]，所以早期诊断，早期治疗，是提高治愈率，降低死亡率、降低并发症的关键。结合我科的延迟诊断的病例分析，影响早期诊断的主要因素有：①腹部受伤情况不明：有些病人瞬间或醉酒时损伤，对自己腹部是否受伤，或者怎么受伤，受伤部位均不能完全说明确，特别是腹壁没有挫伤或皮下淤血表现时，容易忽略腹部情况。本组有7例病人不能诉说腹部受伤情况。②腹部损伤后，早期症状轻微，本组病人有20例病人仅有腹痛，恶心，呕吐仅6例，正常排便排气3例，随着病情发展，病人腹胀，腹痛越来越明显，即使胃肠减压，灌肠，亦不能缓解，此时应考虑腹腔肠管问题，此时要结合其他辅助检查综合分析，使之确诊率。③缺乏腹膜炎体征：部分病人仅有单纯性腹痛，腹胀，无腹肌紧张，无跳痛，可能肠管损伤破裂口小，被食物残渣，凝血块，外翻肠黏膜堵塞，或者是网膜，纤维渗出素覆盖，肠管内容物溢出少或无溢出，腹腔无化学性物质刺激，腹膜炎轻或出现较晚[4]。④不能行诊断性腹腔穿刺：早期由于腹膜炎体征不明显，腹腔渗出少，腹腔积液低于100ml时，虽然超声可发现，但穿刺成功率低，即使是在超声引导性，也不容易成功，对于高度怀疑的，可向腹腔注入200ml生理盐水，可提高腹部穿刺阳性率[5]。⑤腹部X线检查无腹腔游离气体：由于小肠生理状态下内含气少，肠腔压力低，特别是回肠，即使是破裂，腹腔内积气发生率很低，造成早期X线检查阴性，文献报道不足36%[6]，本组早期阳性率病人不足20%。因此要动态观察。⑥患者本身因素：部分患者合并有颅脑损伤昏迷，或者合并脊柱损伤等，病情不稳定，意识不清楚，查体不合作，影响对腹部体征的观察，容易延误。⑦医源性因素：由于个别医生经验不足，或者是第一住院科室不是普外科，临床医生查体不仔细，过度依赖辅助检查等，容易误诊，综上分析，对于首诊临床腹部不典型的患者，应连续密切观察病情变化，如果出现腹痛，腹胀，腹膜炎体征和辅助检查结果阳性时，及早手术探查。
总之，对于腹部闭合性外伤时高度怀疑有小肠破裂病人，应严密观察，通过动态观察腹部症状及体征，同时时时动态复查腹部超声、腹部平片或腹部CT检查、腹腔诊断性灌洗等，能及早发现腹部阳性体征，是早期诊断的关键。
【参考资料】
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[6]冉孟允，杨化愚.外伤性小肠破例549例诊疗体会，腹部外科[J].2014.2(27)146-147.
论文作者:李彦昕
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第15期
论文发表时间:2016/6/22
标签：腹部论文; 损伤论文; 小肠论文; 腹腔论文; 体征论文; 病人论文; 肠管论文; 《医药前沿》2016年5月第15期论文;