武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430000
摘要：目的：探讨主动脉球囊反搏（IABP）治疗在急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）患者中的应用及护理要点。方法：选择56例AMI 合并CS 应用IABP 辅助循环的患者，加强IABP 应用期间的病情观察、导管护理，加强心理护理，落实并发症的观察护理。结果：56例患者血流动力学稳定，其中42例患者在植入IABP后PCI治疗，9例患者行CABG术，5例患者行保守药物治疗。IABP 应用期间发生并发症4 例，其中消化道出血1 例，穿刺部位渗血及血肿各2 例，肝素诱导性血小板减少1例。未出现脑出血、下肢缺血或栓塞、球囊破裂等严重并发症。结论：IABP 应用过程中应加强监测，认真落实各项护理措施，能确保IABP 安全有效实施，最大限度地发挥IABP 的功能，预防或减少并发症，使重危患者度过难关。
关键词： 急性心肌梗死；心源性休克；主动脉球囊反搏术；护理
主动脉球囊反搏（（Intra-aortic balloon pump，IABP））是通过动脉系统植入球囊导管于主动脉内，球囊导管与体外压力泵相连，内部填充氦气，利用IABP与心脏的心动周期同步运行，引发有效的血液动力学变化，使主动脉舒张期的增流和收缩期后负荷的下降，极大地提高了冠状动脉的血流量，减少了心肌耗氧量，明显改善了心功能。作为一种血液循环支持治疗的重要措施，能改善血流动力学，增加冠状动脉舒张压及缺血心肌的灌注，减少心肌梗死的范围，增加冠状动脉内血流速度，降低左心室后负荷，减轻室壁张力，升高心脏指数和平均动脉压，提高抢救成功率，给许多急性心肌梗死并心源性休克病人带来了高效的抢救成功率。［1］我院心脏监护室（CCU）2015 年1--12 月对56 例AMI 合并CS 的患者应用IABP 辅助循环，效果满意，现将护理方法报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 急行心肌梗死患者出现心源性休克56例，收缩压＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、舒张压＜60 mmHg且联合两种升压药物治疗难以见效，肺毛细血管楔压＞16～18 mmHg且心脏指数＜2.0 L/（min·m2）。其中男42例，女14例。年龄35-82 岁，平均61.2岁。其中ST 段抬高型心肌梗死49例，非ST段抬高型心肌梗死7例。广泛前壁心梗43例，下壁心梗4例，下壁+ 右室心梗9例。
1.2 方法 在患者床边采用Seldinger 技术经皮穿刺股动脉，根据患者身高选择合适的球囊反搏导管，将IABP 导管球囊留置于左锁骨下动脉开口下方2 cm处和肾动脉开口上方的降主动脉内，由床边X 线确定Mark位置，球囊导管的另一端与主动脉球囊反搏机连接，采用心电图触发模式，同时根据患者主动脉内压力波形，随时调整反搏时相，使患者保持良好的主动脉内血流动力压。IABP 术后监测患者血压、心率，观察神志、尿量等血流动力学指标并落实各项护理措施。
2 结 果
56例患者血流动力学稳定，其中42例患者在植入IABP后PCI治疗，9例患者行CABG术，5例患者行保守药物治疗。IABP 应用期间发生并发症4 例，其中消化道出血1 例，穿刺部位渗血及血肿各2 例，肝素诱导性血小板减少1例。未出现脑出血、下肢缺血或栓塞、球囊破裂等严重并发症。
3 护 理
3.1 心理护理 心源性休克病情严重，患者及家属对疾病知识缺乏，存在焦虑、恐惧心理。护理人员应协助医生向患者及家属解释IABP治疗的相关问题，如治疗目的、反搏原理以及注意事项，语言尽量通俗，以消除他们对IABP治疗的恐怖，取得诊治上的合作，并鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。使用IABP过程中需限制探视，要求绝对卧床，肢体制动，患者易烦躁或不配合治疗，应及时为患者解答相关问题，解除疑虑，所以心理护理应贯穿整个护理的过程。
3.2 严密观察病情，重视患者主诉 严密观察患者神志、生命体征、有无胸闷胸痛情况。认真倾听患者主诉，若出现胸闷不适、心悸、血压下降等，及时报告医师。
3.3 持续心电监护，严密监测血流动力学改变，保持最佳反搏效果 IABP 多采用心电图触发模式。应选择R 波振幅清楚的导联为监护导联，并固定好心电图电极片，防止电极片脱落发生反搏终止。当HR>150次／分或<50次／分时，球囊反搏无效，或RS波波幅<0．5 mV，均不能有效触发球囊周期性启动，出现上述情况立即报告医生及时纠正。密切观察反搏效果，反搏有效的征兆是循环改善，尿量增多，舒张压和收缩压上升。因此，应准确观察动脉的收缩压、舒张压、平均压、反搏压波形。反搏前后的压力变化及反搏间压力的动态变化，反映了反搏疗效和病情变化；动脉收缩压和舒张末压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，说明反搏有效。
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3.4 管路护理 导管的通畅是保证IABP球囊泵正常工作的重要保障。各班认真交接检查导管，观察导管连接处有无松动，主要观察导管内有无血液反流现象。压力盐水袋的压力不少300mmHg并且每小时冲管道一次，每次连续冲洗时间不少于15 s以保证肝素盐水进入3～5 mL／h，以免导管内形成血栓影响压力监测，误导临床对病情的观察及用药。患者患肢弯曲必须≤45度，防止导管打折影响导管的压力传导。每天在严格的无菌条件下更换鞘管插管处敷料，更换敷料时要防止鞘管或反搏导管移位，影响反搏效果，同时每日行床边胸片，确定气囊导管位置。
3.5 并发症的观察及护理
3.5.1 出血及血肿 由于穿刺引起的血管损伤、气囊机械性刺激及应用肝素等，可发生出血倾向。注意观察穿刺处有无渗血、血肿及瘀斑，若出现局部血肿，标记血肿范围，以观察有无活动性出血；注意观察皮肤黏膜、穿刺伤口、尿液、胃肠道以及颅内有无出血倾向。每天遵医嘱抽取血标本，监测血常规、凝血功能，了解血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及出凝血时间，如有明显改变及时报告医师。本组患者中出现消化道出血1 例，经禁食、制酸、保护胃黏膜治疗后出血停止；穿刺部位渗血、血肿2例，经局部加压包扎后停止，1例患者在使用IABP治疗后3天出现肝素诱导性血小板减少，停用肝素后立即拔除管道，该患者已行PCI治疗，血流动力学稳定。
3.5.2 下肢缺血或栓塞 引起IABP 术后下肢缺血的主要原因是血栓形成，造成下肢动脉栓塞的原因是术后抗凝不当、IABP 停搏时间过长、下肢活动受限等导致股动脉内血栓形成，可出现双下肢疼痛、麻木、苍白或水肿等缺血或坏死的表现。针对这些原因做好针对性的预防。定时冲管，仪器停止工作时要迅速查原因，避免停搏过久（> 30 min）而导致对循环的影响或血栓形成；拔除IABP 导管时应让少量血液从穿刺口处喷出，以冲出可能存在的血栓栓子，防止血栓沉积于股动脉内。同时协助并鼓励患者进行肢体的主被动运动，每小时观察患者足背动脉搏动情况，确定搏动处，在皮肤上做好标记，注意观察皮肤的温度、颜色和患者自我感觉情况，做好记录，如发现肢体皮温降低、发绀或苍白、足背动脉搏动消失、肢体胀痛等，应立即通知医师配合进行必要的抗凝、溶栓等处理。
3.5.3 感染 IABP 为侵入性治疗，加之患者病情危重，机体抵抗力下降等，感染是常见并发症之一，表现为穿刺局部红、肿、化脓，严重者出现败血症。严格无菌操作至关重要。每天更换穿刺处敷料，保持敷料清洁干燥，如有渗血及时更换，注意观察局部有无红肿或脓性分泌物。加强基础护理，监测体温变化，关注患者血常规、C-反应蛋白等感染性指标的情况，如果发现感染征象，及时通知医师采血做血液细菌培养，以指导合理使用抗生素。术后遵医嘱预防性应用抗生素可控制其发生。
3.5.4 球囊破裂 为较少见的并发症，但也是严重的并发症。发生的原因与球囊扩张时压在钙化的主动脉壁上有关，也与导管型号的选择有关。主要表现为充气管道内有血液反流，血液进入球囊形成血凝块，导致IABP 运转异常及拔管困难，球囊破裂后可导致氦气栓塞。因此置管前应根据患者的身高选择合适的气囊导管（一般身高，165 -184 cm 者选择40cc 的气囊，< 165 cm 者选择34cc 的气囊），仔细检查球囊是否漏气；置管时动作轻柔，防止尖锐物触及球囊；术后严密观察反搏泵的工作情况及管道内有无血液回流，当球囊漏气达5 ml 时，反搏泵会发出报警停止工作，反搏波形消失。一旦发现球囊破裂，应立即采取头低足高位，头部降低30°，防止氦气栓进入脑部形成栓塞，并立即通知医师及时处置。本组患者未出现球囊破裂现象。
3.6 拔管护理 患者血流动力学稳定后，多巴胺用量<5 μg/（kg·min），且依赖性小，减药后血流动力学影响小；如果平均动脉压>80 mmHg，尿量>1 ml/（kg·min），四肢温暖，末梢循环好，逐渐减少反搏次数，生命体征仍平稳即可拔除球囊导管。拔管前停用肝素抗凝4 -6 h拔管。拔管时应让少量血液从穿刺口处喷出，以冲出可能存在的血栓栓子。拔管后压迫穿刺部位20-30 min，再用绷带加压包扎，沙袋压迫8 h，嘱患肢制动24 h，卧床24 h，确保完全止血，同时观察下肢血运情况并监测血流动力学变化。
4 小 结
急性心肌梗死合并严重心源性休克是心血管疾病的首要死因，也是急性心肌梗死院内死亡的主要原因之一。由于血流动力学的不稳定，此类患者预后普遍较差。对于高危AMI合并血流动力学不稳定或心源性休克的患者，IABP可以完全地使用并有效地稳定血流动力学状态，为患者争取了进行经皮腔内冠状动脉成形术和冠状动脉旁路移植术（CABG）的时间，同时可增加冠脉内血流，减少再闭塞率［3］。因此，密切观察病情变化，治疗期间加强监测，认真落实各项护理措施，能确保IABP 安全有效实施，最大限度地发挥IABP 的功能，预防或减少并发症，确保IABP安全有效实施，提高治疗效果，使重危患者度过难关。
参考文献：
[1]钟海，吴惠玉，等．急性心肌梗死并心源性休克病人应用主动脉球囊反搏（IABP）术的护理[J]．护理实践与研究，2012，9（4）：79-80
[2]蔡秀华，员凤英，等．IABP在高危PCI术中的应用与护理[J]．护理进修杂志，2011，11（26）：2052-2053
[3]周婷，周莲，等．急性心肌梗死IABP植入术后的临床护理[J]．西部医学，2014，26（3）：373-377
作者简介：洪迎 性别：女 学历：本科 职称：主管护师 职务：护士 出生年月：1982年1月3日 工作单位：湖北武汉亚洲心脏病医院心脏监护室
论文作者:洪迎
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/14
标签：患者论文; 导管论文; 主动脉论文; 心肌梗死论文; 动力学论文; 并发症论文; 肝素论文; 《健康世界》2016年第11期论文;