贵阳中医学院第二附属医院 贵州贵阳 550003
【关键词】风湿病；风湿免疫病；毒蕴血瘀；临床应用
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-12-026-02
风湿病是累及骨、关节及其周围组织，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、韧带、神经等部位，以疼痛为主要临床表现的一大类疾病的总称。是危害人类健康的常见病、多发病，因其与自身免疫有关，多数疾病缠绵难愈，有的患者需终身服药治疗。西医治疗主要为非甾体抗炎药、免疫抑制剂及激素等，但其长期用药的副作用与其治疗作用一样不容被忽视。中医中药在风湿病的治疗上日益显示出其独特的优势，蕴藏着极大的潜力。
风湿病属中医学“痹证”范畴，在临床实践中我们体会到大多数风湿性疾病在活动期都存在或部分存在“毒蕴血瘀”状态。《内经》最早提出了风寒湿邪与机体“内外相合”致痹的观点，认为“风寒湿三气杂至合而为痹也”； “逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。无论是感受风寒湿三气，还是瘟热之邪，均可蕴化成毒，痹阻关节、经络，无正如唐代王焘在《外台秘要》中说：“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间……”，首先提出火热毒邪是痹证的发病原因。风湿病的发生除与“毒”有关外，尚与瘀血有直接关系，也就是说瘀血是风湿类疾病发病的又一重要因素。“瘀血”不但包括现代研究的血液循环障碍所致的缺血、瘀血、出血、血栓和水肿等病理改变，还包括炎症所致的组织渗出、变性、坏死、萎缩或增生以及代谢障碍所引起的组织病理反应等。现代研究显示常见风湿性疾病如类风湿性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病、白塞病等都有血液粘度的改变，由于热毒蕴结，血行不畅，气血供应不足，关节局部组织缺少血液滋养，最后可导致关节变形及组织萎缩。
《素问?阴阳应象大论》云：“治病必求于本”，《素问?标本病传论》云：“知标本者万事万当，不知标本，是谓妄行”。由于风湿病的在发生及其演变过程中存在“毒蕴血瘀”状态，溯本求源，治当清热解毒，化瘀通络，“一拨其本”，则诸症尽除。在临床上我们根据患者不同的发病类型及其病情特点加用解毒化瘀中药，在临床治疗中取得较好疗效。
1类风湿性关节炎
刘某某，女，40岁，小学老师，2007年5月就诊（病案号100042147）。患者于3年前开始出现四肢多关节对称性疼痛，双手指关节、腕关节及膝关节多次红肿发热，右手中指、食指间关节逐渐粗大变形，病情逐渐加重，疼痛剧烈，服用甲氨喋呤、英太青、雷公藤多甙片治疗，病情缓解不明显，服用一名老中医开中药近半年，关节疼痛不减反加，经朋友介绍就诊我科。查：双手指掌关节、指间关节、腕关节及双膝关节肿胀、疼痛剧烈，活动困难，生活不能自理，X片示双手指间关节间隙狭窄、部分关节骨质破坏，血常规示HGB：103g/L，PLT：415×109/L，ESR：120mm/h，CRP：56mg/L，RF：320IU/L。舌质暗，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：痹证，属毒蕴血瘀，经络痹阻。予肿节风30g、重楼30g、鬼箭羽30g、六月雪10g、大血藤15g、姜黄10g、金银花15g、当归12g、玄参12g、桃仁10g、红花10g、木瓜12g，每日一剂，服用5剂后关节疼痛稍减,加延胡索12g、加重姜黄30g、赤白芍各20g，继服一月后，饮食倍增，关节疼痛明显减轻，加重姜黄用量至50g、赤白芍各30g，再治疗3个月，关节疼痛基本消失，手指关节肿胀消退，复查血常规正常，ESR：15mm/h，CRP：4.7mg/L，生活能够自理，经调理巩固治疗半年后，诸症基本消除，身体恢复良好。
按：RA属祖国医学“痹证”、“尫痹”、“骨痹”等范畴，《内经》最早提出了风寒湿邪与机体“内外相合”致痹的观点，认为“风寒湿三气杂至合而为痹也”，活动性RA属“痛风”、“历节风”、“白虎病”等范畴。《诸病源候论》记载了热毒致痹的机制：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足热赤肿痛也”，首先提出了“热毒”的概念。孙思邈《千金方》说：“热毒流于四肢，历节肿痛”，创立了以犀角汤为代表方剂的清热解毒治疗大法。《外台秘要》认为白虎病多为风寒暑湿之毒因虚所致，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间，或在四肢”。《杂病源流犀烛》指出“或由风毒攻注皮肤骨髓之间，痛无定处，午静夜剧，筋脉拘挛，屈伸不得，则必解结疏坚……”。RA患者，尤其是病情活动期，由于风毒、热毒、湿毒等阻滞关节、气机不畅，毒与血结，则毒蕴血瘀，关节疼痛剧烈。针对毒瘀是活动性RA发病的关键因素，并贯穿于病程的始终，临床应根据热毒、湿毒、瘀毒的偏盛，采用清热、利湿、化瘀解毒法，活动期治疗以解毒化瘀，通络止痛为主，缓解期则在辨证论治的基础上，配合解毒化瘀法，则毒去络通，邪去正安。常用药如肿节风、重楼、鬼箭羽、六月雪、大血藤、千里光、漏芦、姜黄、虎杖、穿山龙、金银花、当归、玄参、桃仁、红花、赤芍、全蝎、乌梢蛇等。临床上我们常采用此法治疗RA，尤其对活动期患者获效颇多。
2干燥综合征
患者李某某，女性，55岁，干部。2005年10月8日因口眼干燥伴四肢关节疼痛10年，加重1年就诊。患者从1995年3月开始逐渐感到两眼干涩，时有异物感，口咽干燥但欲漱水不欲饮，唾液减少，不能吞咽干物，四肢关节疼痛。到北京某医院作血清学检查、唇腺活检、腮腺造影等确诊为“干燥综合征”。一直间断使用强的松5－10mg/日、胸腺肽、MTX及养阴生津中药治疗，病情有一定改善。近年来感口眼干燥症状及关节疼痛加重而就诊于我院。刻下：唇干舌燥，唾液量少，不能吞咽干物，肌肤甲错，两眼干涩无泪，四肢关节疼痛，心烦易怒，夜寐不安，大便干结，小便频数，舌质红绛无津，脉弦细。实验室检查：WBC4.3×109/L，HGB98g/L，ESR51mm/h，IgG31.4g／L，IgA5.3 g／L，IgM2.7g／L，抗SSA（＋），抗SSB（－），抗ANA（＋），RF（＋）1：160；泪流量测定：双眼均为0，角膜荧光染色阳性；唾液流率测定为0。西医诊断为原发性干燥综合征，中医论断为燥证，辨证属阴虚内热，瘀血阻络，毒瘀互结。治疗当滋阴流液，化瘀解毒。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆予口服润燥灵汤口服，药物由生地12g、玄参15g、落得打20g、穿心莲15g、蛇舌草15g、当归12g、金银花20g、赤芍20g、鬼箭羽40g、肿节风30g组成，每日1剂，煎至150ml，分3次口服，用药半月，口干症状有轻微改善，服药3个月后，口眼干燥及关节疼痛等症状明显缓解，复查：ESR25mm/h，IgG18.3g／L，IgA3.7g／L，IgM2.1g／L，抗SSA（＋），抗SSB（－），RF（＋）1：40；泪流量测定：左眼3mm/h，右眼2mm/h，角膜荧光染色阴性；唾液流率测定为5ml；嘱其继服3个月以进一步改善病情，并巩固疗效。
按：干燥综合征属祖国医学“燥证”范畴，以阴虚燥热为本，久病不愈，则病邪入深脏腑、经络，暗耗阴津，产生瘀血，闭阻经脉，五脏气机紊乱，升降无序，津液运行失调，敷布失常，脏腑诸窍失于濡润，燥象乃成。。《金匮要略》曰：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，病人言我满，为有瘀血也”，最早提出了瘀血致燥的发生机理。在《金匮要略?血痹虚劳病篇》进一步指出：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，……，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄这蜇虫丸主之”，对瘀血致燥的症状和治疗作了比较详细的论述，至今仍指导临床运用。《血证论》在论述瘀血致燥的机理中云：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升”，说明瘀血内停、气机受阻、水津不布是瘀血致燥的病机所在。瘀血一经形成，又阻碍气机，致津液不能敷布，则燥证愈甚。燥瘀搏结，燥胜成毒，终至燥、瘀、毒互结为患，相互交错，外而阻于经络关节，则关节肿痛甚或变形，僵硬，上则口眼诸窍及皮毛失养，见口眼干燥，口鼻皴揭，皮毛焦枯，内则蕴伏于五脏六腑，暗伤津阴，血液衰少而致血行涩滞，阴虚燥热，虚实夹杂，缠绵难愈。因此，干燥综合征的病因病机虽千变多端，错综复杂，但阴虚内热，气虚失运，血瘀津亏等是本病的致病因素，瘀、毒相互交结是病理关键，正确认识其病因病机将有利于对临床治疗产生指导作用。
3系统性红斑狼疮
患者邓某，40岁，公司职员。患者因反复四肢关节疼痛2年余，加重伴面部红斑1月于2006年9月24日就诊。患者2年前无明显诱开始出现四肢关节疼痛，在外院断为“类风湿性关节炎”，予甲氨喋呤、美洛昔康、正清风痛宁等治疗，关节疼痛减轻，但未完全缓解，1月前关节疼痛加重，面部出现红斑，日光照射后加重，求治我科，查脸部红斑呈蝶形分布、有鳞屑、黯褐色，关节疼痛，以双手腕关节及掌指关节为著，胃纳欠佳，大便干，小便黄。实验室检查：尿常规示蛋白（++），红细胞（++），24小时尿蛋白定量3.5g/L，血常规示WBC2.7×109/L，Hb98g/L，PLT72×109，免疫学检查：ANA（+）1：160，抗dsDNA(+)，ESR：66mm/h，舌红苔薄，脉弦细。证属热毒血瘀，予清热解毒、滋阴活血治疗。方药：当归12g、银花20g、紫草15g、玄参15g、生地15g、赤芍30g、丹皮12g、凌霄花12g，积雪草15g，青蒿30g，麦冬15g，鸡血藤20g，桑枝15g，甘草10g，7剂，水煎服，每日1剂，西医治疗予强的松30mg/日。服药后患者面部红斑颜色变淡，关节疼痛好转，遂以本方加减调理，1月后除脸部红斑隐现外，其余症状皆愈，继续调理3个月，面部红斑消退，关节疼痛消失。血、尿常规检查正常，免疫学检查ANA 1：80，抗dsDNA(+)，ESR：13mm/h，强的松减量至10mg/日维持。病情缓解稳定，1年后强的松减停，间断服用中药，病情稳定，无复发。
按：系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官、并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，属祖国医学“痹证”、“阴阳毒”、“红蝴蝶斑”等范畴，其病机复杂，症状频多，累及诸多脏腑组织器官，往往虚实夹杂，反复无常，病情缠绵。其发病多由禀赋不足，后天失调，外感风火寒湿之邪乘虚入侵，病程中或风寒化毒，或火毒肆虐，或湿毒内壅，或痰阻血络，终至毒蕴血瘀。若风寒湿毒入里，阻滞经络，蚀于骨，湿蕴生痰，流注关节，则见关节肿胀、肌骨痛；寒凝血滞，毒瘀内阻，则见紫斑舌瘀、肌肤甲错及雷诺氏征，湿浊内壅，毒邪浸淫，阻遏气机，则见肿胀；火毒燔灼，则见高热大渴，热毒迫血妄行，则见皮肤红斑；毒陷心营，阻滞心脉，则见心悸胸闷，神昏谵语。《医宗金鉴》有云：“阴阳毒无常也”。由于阴阳失衡交错，邪毒内阻，气滞血瘀，内外上下相干，则病机复杂，使病情多变。然究其根源，总以“毒蕴血瘀”贯穿病之终始，初期以热毒血瘀为主，渐至瘀毒伤津，呈现阴虚、毒瘀并见，故治疗以解毒化瘀为主，后期兼顾滋阴益肾乃切合病机之良策。
4白寒病
李某某，男，32岁，农民。口腔及生殖器溃疡反复发作5年余，加重1年于2006年2月就诊。伴有间断性发热，体温30－40℃，双下肢散在红斑，关节疼痛，双目灼热感，去年开始在当地医院服药，关节疼痛缓解，但口腔溃疡仍反复发作，疼痛剧烈。查：口腔多处溃疡，见于两颊、下唇、舌尖及舌缘等处，最大约0.5×0.4cm，疼痛剧烈，饮食难下；阴囊下有一约1.5×1.2cm溃疡点，色红，无出血及脓性分泌物；双下肢散在性红斑，部分色素沉着；双眼结膜充血，视物模糊；舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。实验室检查示：WBC8.7×109/L，CRP27g/L，IgG17.3g/L，IgM2.6g/L，IgA1.9g/L，皮肤针刺反应阳性。西医诊为白塞病，中医诊断为狐惑病，证属湿热毒瘀互患，治疗当利湿泄浊，化瘀解毒，药由穿心莲20g、紫花地丁20g、夏枯草15g、土茯苓20g、萆解12g、黄连6g、赤白芍各30g、当归12g、玄参12g、银花15g、甘草6g组成，每日1剂，煎汤分3次服，治疗3个月，口腔及生殖器溃疡皆愈合，双下肢红斑隐退，血沉ESR：18mm/h，强的松减至7.5mg/日，嘱继服2月，强的松减停，病情稳定，随访1年未复发。
按：白塞病又叫白塞氏综合征或称口眼生殖器综合征，是一种累及多系统、多器官的全身性疾病。根据临床症状属中医学之“狐惑”病范畴，汉代医家张仲景在《金匮要略》中云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”，“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之”，“蚀于肛者，雄黄熏之”。
白塞病的发病多由感受湿热毒气，或因热病后期，余热未尽，或脾虚湿浊之邪内生，或阴虚内热，虚火扰动等致使湿热毒邪内蕴，病及血分，毒瘀互结，成为发病的主要环节。因肝为藏血之脏，湿热毒邪伤肝，迁延持续不解，久病及血，瘀滞肝络，或湿瘀互结，或热郁血瘀，弥散三焦，循经走窜，则外浸肌肤、关节，上扰口舌、眼目，下蚀前后二阴而成斯证，正如明?赵献可所云：“湿热久停，熏腐气血而成淤浊”。现代医学研究认为白塞病是以小血管炎为病理基础的自身免疫性疾病，非一般性抗生素所能收效。活血化瘀法在改善微循环、血液流变学、调节免疫等方面具有明显优势，是治疗本病不可或缺的环节。常用药如当归、川芎、红花、赤芍、丹参、鸡血藤、泽兰等。另外，该病以湿热浊邪为主，清热利湿，泄浊解毒自当必不可少，常用药如金银花，连翘、泽泻、紫草、玄参、蒲公英、紫花地丁、半枝连、穿心连、白花蛇舌草、重楼、败酱草、夏枯草、青箱子等。因本病多属素体阴虚之质，部分清热解毒药如黄芩、黄连、黄柏、苦参、龙胆草等易苦燥劫阴，临床应用时应有所选择，若非急性发作期，应尽量少用或不久用，以免伤津劫液。
作者简介:马武开（1968－），男，回族，贵阳中医学院第二附属医院血液风湿科副主任医师、医学博士，主要从事风湿免疫病的中医临床、教学和科研工作
论文作者:马武开,钟琴,刘正奇,唐芳,黄颖,姚血明
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年12月
论文发表时间:2017/3/15
标签：关节论文; 疼痛论文; 红斑论文; 风寒论文; 瘀血论文; 病情论文; 强的松论文; 《临床医学教育》2016年12月论文;