摘要：目的：研究昏迷合并肺部感染的患者，经气管内留置导丝引导吸痰治疗后的疗效及愈后。方法：将拒绝气管插管的昏迷合并肺部感染的患者106人，随机分为两组。A组53人治疗方案为：气管内留置导丝引导吸痰促进痰液引流；无创呼吸机辅助呼吸治疗；充分抗菌药物治疗；B组53人治疗方案为：常规吸痰管吸痰引流；无创呼吸机辅助呼吸治疗；充分抗菌药物治疗。观察A组和B组病人的治疗效果及愈后。结果：两组患者呼吸支持及抗菌药物治疗后氧合均得到明显改善。A组患者住院时间为（15 ±6）d，明显少于 B组的（26 ±7）d；A组的死亡率为25%，明显低于B组的死亡率37%，结论：对于拒绝气管插管的昏迷合并肺部感染的患者，气管内留置导丝吸痰治疗是一种行之有效的好办法。
关键词：气管内留置导丝；昏迷；肺部感染；吸痰；
近些年，各种原因导致的支气管肺部感染的发病率逐年升高，已居恶性肿瘤的首位，严重威胁着人类的健康与生命[ 1]。昏迷合并肺部感染的病人大多数丧失了主动排痰能力，且呛咳反射较弱，在合并肺部感染时，病情难以得到控制，死亡率更高，需要气管插管，机械通气，充分气道痰液引流，但是气管插管风险较高，机械通气治疗费用昂贵，且属于有创操作，会出现呼吸机相关性肺炎，气压伤等许多严重并发症，许多的患者家属因患者高龄，反复住院，愈后较差，费用昂贵，不想让老人受罪等心理原因，使得反复沟通后，仍拒绝气管插管，机械通气治疗。这些病人，我们行姑息治疗在气管内留置导丝后，可以迅速将吸痰管经引导导丝插入气管，清除分泌物，并配合无创呼吸机辅助呼吸，充分抗菌药物治疗，为进一步抢救治疗，争取了时间和机会。
1 临床资料
1.1一般资料
将我院2014年-2018年间拒绝气管插管的昏迷合并肺部感染的患者106人，随机分为两组。A组 53例患者中，男性33例，女20例，平均年龄85岁，基础病因为脑梗死患者18例，脑出血患者12例，热射病患者10例，酮症酸中毒患者4例，多脏器功能衰竭患者9例。改组病人经反复沟通后，均拒绝气管插管，气管切开，机械通气等有创操作治疗。同意呼吸机辅助呼吸，及气管内留置导丝引导吸痰，药物保守治疗。B组 53例患者中，男性38例，女15例，平均年龄86岁，基础病因为脑梗死患者20例，脑出血患者15例，热射病患者5例，酮症酸中毒患者6例，多脏器功能衰竭患者7例。改组经反复沟通后，均拒绝气管插管，气管切开，机械通气，气管留置导丝引导吸痰等治疗。同意呼吸机辅助呼吸，及普通吸痰操作，药物保守治疗。
1.2一般材料
无创呼吸机：德国万曼BiLevel ST 22双水平无创呼吸机。引导导丝：河南省新乡市鸵人医疗器械有限公司的：“鸵人”牌双腔中心静脉穿刺导管套件中的静脉穿刺引导导丝。
2 方法
2.1 A组病人
和患者家属签署支气管镜检查同意书，无创呼吸机辅助呼吸知情同意书。行支气管镜充分吸痰留取微生物学检验后，在支气管镜引导下置入引导导丝。导丝位置为声门下4-5厘米。经鼻可通过无创呼吸机面罩上的排气孔引出，固定。同时给予德国万曼无创呼吸机辅助呼吸治疗。起始吸气压力为10厘米水柱，呼气末压为4厘米水柱。吸氧浓度为60%。根据血气分析，逐渐以2厘米水柱的速度滴定。直到患者的血氧饱和度维持在90%以上，呼吸频率小于25BPM。积极治疗原发病的同时，根据药敏结果合理调整抗菌药物治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆期间如出现痰液增多，可经导丝引导，将吸痰管快速置入气管，根据听诊器听诊进行吸痰引流，留取病原学检查。每次吸痰时间应小于15秒，严格掌握吸痰手法，吸痰时顺时针方向慢慢提吸，手法轻巧动作轻柔，痰液多时可左右摆动吸痰管，忌来回抽动吸痰，以免增加刺激。严格无菌操作，吸痰管每次更换，吸痰用物应每日更换储液。瓶内吸出液要及时倾倒。吸痰时，将导丝拔除，交予助手将导丝行碘伏消毒，并行无菌生理盐水冲洗。需要注意的是，充分吸痰后，此时一定不要立刻将吸痰管拔除。可再次将导丝经吸痰管引导置入气管，方便快捷。
2.1 B组病人
和患者家属签署无创呼吸机辅助呼吸知情同意书。根据听诊确定痰液位置及性状，根据血氧饱和度监测值，咳嗽症状，按需吸痰指针［2］，对患者进行吸痰操作。吸痰时病人取半坐卧位，头后仰，肩下垫一软枕或根据病情采取去枕平卧位，按操作规程将吸痰管与负压连接，成人适合的负压范围为100-150毫米汞柱，经一侧鼻腔插入约15-18厘米，对于昏迷或不合作病人由操作者右手拿吸痰管左手食，中指指腹紧贴患者喉部，压迫天突穴上环状软骨直向下逐渐用力，刺激咳嗽使其声门开放，操作者见咳嗽时顺势将拿在右手的吸痰管插入至22-29厘米[3]，但是不是每次操作都可以进入气管，所以有时候仅是在生门部，刺激患者咳嗽，吸出浅部痰液。充分吸痰后，给予德国万曼无创呼吸机辅助呼吸治疗。起始吸气压力为10厘米水柱，呼气末压为4厘米水柱。吸氧浓度为60%。根据血气分析，逐渐以2厘米水柱的速度滴定。直到患者的血氧饱和度维持在90%以上，呼吸频率小于25BPM。积极治疗原发病的同时，根据药敏结果合理调整抗菌药物治疗。期间如出现痰液增多，可再经上述方法吸痰。
3 结果
两组患者呼吸支持及抗菌药物治疗后氧合均得到明显改善。A组患者住院时间为（15 ±6）d，明显少于 B组的（26 ±7）d；A组的死亡率为25%，明显低于B组的死亡率37%，结论：对于拒绝气管插管的昏迷合并肺部感染的患者，气管内留置导丝吸痰治疗是一种行之有效的好办法。
4 讨论
昏迷合并肺部感染的患者，如果患者家属不配合进行气管插管抢救治疗，患者在痰液没有得到充分引流的情况下，很快会到达重症呼吸衰竭。临床研究显示，多数重症呼吸衰竭患者伴有张口呼吸，痰液黏稠，极度衰弱等症状，患者无法正常排出痰液，黏稠的痰液进一步加剧患者呼吸难度，肺部感染情况快速恶化，部分患者甚至形成痰栓堵塞气道. 在这种情况下，快速清除呼吸道分泌物，保持气道通畅是一项重要抢救措施。我们知道，无创呼吸机使用的禁忌症包括：昏迷及气道分泌物过多，排痰困难的患者。如单纯使用无创呼吸机辅助呼吸，往往由于患者咳痰无力，或因肺部炎性病变范围广，痰液分泌多，导致痰液引流不畅引起通气换气不足，气道阻力增大，呼吸功消耗增多，加重呼吸肌疲劳，使呼吸衰竭进一步的加重。在本次的研究中，我们巧妙的使用导丝，可以使吸痰管快捷进入气管，使患者的气道始终保持通畅。大大的增加了抢救时间。
在阅读大量文献学习的时候，我们发现有些学者通过使用留置吸痰管配合无创呼吸机辅助呼吸，来治疗昏迷合并重症肺炎的病人。我们临床使用该方法时患者频繁出现呛咳反应剧烈的临床表现，考虑和吸痰管较粗，对气道刺激过大所致。在我们使用留置导丝进行吸痰时，患者基本不会出现严重的呛咳反应，且因导丝较细，进入声门后，基本不会引起通气不良。
综上所述，气管留置导丝引导吸痰法在昏迷合并肺部感染患者中，特别是家属拒绝气管插管的时候，为病人的抢救治疗争取了很大机会和时间，为病人家属节约了昂贵的治疗费用。
参考文献：
[1] 张淳，徐培县，高庆香，等.老年非小细胞肺癌治疗问题的探讨[ J] .中国老年学杂志，2009，29（8）：1038-1040.
[2] 张芙蓉. 经口鼻腔气道内吸痰的临床护理研究［J］.海南医学，2009，3（20）：144-166
[3] 耿文利.ICU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察［J］- 实用护理杂志，2000，6（1）：15-16
论文作者:王桂英,刘江彬,翟亚楠,翟亚军
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第23期
论文发表时间:2018/9/29
标签：患者论文; 气管论文; 呼吸论文; 肺部论文; 呼吸机论文; 病人论文; 水柱论文; 《中国误诊学杂志》2018年第23期论文;