河南省驻马店市平舆县中医院 463400
摘要：青春期前女孩出现阴道异常流血的原因很多，如生殖道炎症、肿瘤、损伤以及阴道异物等，在上述因素排除以后，即应考虑内分泌功能失调因素。而性早熟是导致青春期前女孩内分泌功能失调最常见的因素。性早熟严重影响患儿的生长发育和心理健康，因此对本病早期诊断和治疗极为重要。
关键词：性早熟；青春期；前阴道流血；诊治
性早熟是一种生长发育异常，表现为青春期特征的提早出现。女性性早熟指8岁以前出现第二性征或10岁以前月经来潮，性早熟是青春期前阴道流血主要原因。因此，必须加以重视。本文主要对性早熟所致的青春期前阴道流血的诊治展开探究。
1.性早熟的概念及分类
性早熟是小儿常见的一种内分泌性疾病，是指儿童性发育开始年龄明显提前，女孩在8岁以前有性发育的表现或不足10岁即有月经初潮者即可判断为性早熟[1]。根据性早熟的发病机理可分成三类：真性性早熟、假性性早熟和特殊类型性早熟。
（1）真性性早熟：又称为GnRH依赖性性早熟，由于下丘脑-垂体-性腺轴功能提前激活，患儿表现为乳房发育，可伴有乳晕、阴毛、腋毛出现，月经来潮，骨龄提前，发育顺序与正常青春期发育一致，但生长发育较同龄人提前，短期内身高及体重迅速增长，伴有卵巢或睾丸的发育，直至具有生育力，骨骺生长加速常提前愈合，成年后身高比正常人矮小。它的病因主要有特发性早熟，由非器质性病变引起，是性早熟的主要病因；神经系统器质性病变引起的性早熟，包括肿瘤及非肿瘤性病变，肿瘤如神经纤维瘤、颅咽管瘤等，非肿瘤性病变如脑炎、脑外伤、结节性脑硬化症、脑膜炎及脑积水等均可引起性早熟。原发性甲状腺功能减低以及异位促性腺激素分泌亦可导致性早熟的发生[2]。
（2）非GnRH依赖性性早熟：又称为假性性早熟。患儿HPGA实际没有成熟，导致第二性征提前发育的因素为内源性或外源性因素，并无生育能力。内源性因素如McCune-Albright综合征、卵巢肿瘤、卵泡膜细胞瘤等，外源性因素多因患儿长期摄入含雌激素类食品、药物补品、甚至误服避孕药等引起。
（3）特殊类型性早熟：在排除其他临床进展性疾病引起后，若女孩单独出现某一性征的发育，如有的阴毛提前长出，有的乳房提前发育，有的出现阴道流血即孤立性早潮，也就是本文阐述的主要内容[3]。孤立性早潮发病率低，表现为女孩4岁以前并未出现性征发育，不伴有生长加速及骨龄提前，检测体内激素水平为相应年龄的正常值，偶尔出现阴道点滴出血，可连续几天，也可数月出现1次。患儿随着生长发育至青春期后，其月经情况及生育功能亦属正常。孤立性早潮发病机制至今尚未明了，考虑与子宫内膜对雌激素敏感性改变而引起。
2.诊断
2.1询问病史及家族史
首先询问患儿第一次出现阴道流血的时间、量及持续时间，有无伴发症状。了解患儿生长发育情况及营养状况，有无其他重要疾病及诱发因素，了解预防接种情况及感染史。了解患儿母亲孕期情况，有无用药史或妊娠合并症，分娩方式、有无产伤及窒息情况，家族中有无性早熟病例，有无肿瘤等易诱发性早熟的器质性疾病等[4]。
2.2全面查体
为患儿进行全面体格检查，包括身高、体重、胸围、营养情况等，并进行智力检测；青春期发育分期；检查患儿阴唇等外生殖器的变化，有无阴毛、腋毛长出等；进行神经系统检查及腹部、盆腔检查。
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2.3影像及实验室检查
（1）进行骨龄测定或骨扫描：通过骨龄测定可鉴别真性性早熟或假性性早熟，骨龄提前≥年龄1年以上为真性性早熟，骨龄无明显提前者为假性性早熟。行骨扫描可发现McCune-Albright综合征病灶。
（2）颅脑CT或核磁共振检查：通过检查可排除中枢神经系统疾病，如一切检查正常，则可判断为真性性早熟。
（3）行盆、腹腔彩超检查：排除盆腹腔肿瘤，了解内生殖器有无发育改变真性性早熟行卵巢彩超检查可见多个直径超过4mm的卵泡，且卵泡随时间延长不断增大。
（4）性激素测定（促卵泡激素、促黄体生成素、雌二醇、催乳素）：如促卵泡激素>15U/L，促黄体生成素>7.5U/L，即可确定为真性性早熟。
（5）绒毛膜促性腺激素检测：如血中绒毛膜促性腺激素升高，应进一步检查，排除绒毛膜癌、肝细胞瘤以及畸胎瘤等肿瘤。
（6）甲状腺功能测定：若血清T4降低和TSH升高，可诊断甲状腺功能减退。
3.治疗原则
3.1 心理干预
性早熟影响患儿的正常生长发育，导致身材矮小，患儿易产生自卑、抑郁等心理问题，应向患儿及家属做好宣传教育，缓解患儿的自卑心理，鼓励其积极配合治疗。
3.2 去除病因
如为毛膜癌、肝细胞瘤、畸胎瘤以及卵巢肿瘤等器质性病变引起，应行手术治疗以去除病因。
3.3 控制及推迟性发育
GnRH-a曲普瑞林可有效控制促黄体生成素的分泌，继而阻止性腺继续发育，性激素分泌逐渐下降，是阴道流血停止，同时可推迟骨骺的增长及闭合，延缓其生长时间。
（1）用法：第一次使用曲普瑞林剂量为80～100μg/kg，肌肉注射，14天后重复注射1次，以后每隔28～35天注射1次，根据体内性激素水平与身高增长情况随时调整剂量，效果差者可加大剂量，1次使用最大剂量不能超过3.75mg[5]。
（2）监测：用药过程中每隔2个月即对患儿全面查体1次，如第二性征的发育及外生殖器变化，测量身高及体重；3个月后做GnRH检查，如促黄体生成素值在健康同龄儿童正常范围则表示该剂量合适；每年X线片检查骨龄1～2次。疗程18～24个月，评估身高能达到遗传靶身高时即可停药。
（3）中药治疗：由于GnRH-a价格昂贵，有一定的副作用，国内常有用中药治疗性早熟的报道。夏玮采用柴胡疏肝散加减治疗性早熟总有效率90.0%。
参考文献：
[1]周白，胡娅莉. 性早熟所致的青春期前阴道流血的诊治[J]. 实用妇产科杂志，2010，26（12）：888-890.
[2]谭月仙. 性早熟所致的青春期前阴道流血的诊治[J]. 特别健康：下，2014（7）：72-73.
[3]侯颖. 性早熟所致的青春期前阴道流血的诊治[J]. 健康必读旬刊，2012，11（5）：33-33.
[4]张萍. 青春期外阴阴道炎的诊治技术探讨[J]. 按摩与康复医学，2012，03（23）：193-194.
[5]高雯. 对33例青春期前淋菌性阴道炎治疗的体会[J]. 临床合理用药杂志，2015（8）：158-158.
论文作者:冯艳红
论文发表刊物:《健康世界》2018年17期
论文发表时间:2018/10/15
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