（四川省绵阳四0四医院/川北医学院附属二医院 621000）
【摘要】 婴幼儿因其生理特点，在体外循环过程中体液内环境管理，心肌保护等诸多方面与成人相比有其自身特点。我们体会预充液成分、心肌保护、改良超滤是其管理中的重要因素。
【关键词】 婴幼儿心脏直视手术 预充液成分 心肌保护 改良超滤 体外循环管理
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0011-02
我们从2010～2013年所做的婴幼儿心脏直视手术病例中随机抽取200例进行总结。在这200例中无1例因直接体外循环故障造成严重并发症和死亡者。现就有关预充液成分、心肌保护、改良超滤方法以及体外循环管理等方面情况总结讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 200例中，男118例，女82例，年龄1～3岁，体重5.5～12.5kg，心功能Ⅰ～Ⅲ，心胸比0.41～0.65，术前Hb9.6～21.4g/dl。全部为全身转流。转流时间20～231min，平均71min；阻断时间6～156min，平均49min。手术种类有：房、室缺修补、F4根治、部分及完全心内膜垫缺损、肺动脉瓣狭窄、单心室等矫正术。所用的体外循环机为Stockert型，人工肺为西京希健婴儿型/Dideco902型膜肺等。
1.2 方法 转流基本方法：肝素化（3mg/kg）后常规建立体外循环。开机后即开始降温，一般简单手术降温至32℃～34℃，复杂手术降温至28℃～30℃。阻断升主动脉后从主动脉根部灌注4：1含钾冷血停跳液保护心肌(K﹢浓度首次25mmol/L，维持浓度10mmol/L，灌注间隔时间20—25分钟）心内操作接近完毕时开始复温，辅助循环时间为阻断时间的1/3～1/4以上，温度、血气、血红蛋白（Hb）、电解质等指标及心功能良好后逐渐减流量停机。拔除腔静脉管后经颈内静脉或主动脉缓慢注入鱼精蛋白，其用量为与肝素量之比的1.2～1.5。所有病例均安装血液浓缩器，转流中根据液面行平衡超滤（维持Hb﹥8克）、停机后行改良超滤10-15分钟使Hb达10克以上或接近术前水平。
人工肺预充：晶体液以醋酸林格氏液为主，胶体液选用新鲜血浆、羟乙基淀粉、聚明胶肽，10kg以下的加用人体白蛋白10—20克。所有病例均根据血红蛋白基础值及体重、手术种类加入2—3单位浓缩红细胞。另加肝素、碳酸氢钠、地塞米松、乌司它丁、氨甲环酸等。
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2 结果
200例手术中阻断升主动脉后灌注含血冷停跳液，心脏均停跳好。开放升主动脉后182例自动复跳，占91％。另18例电除颤1-2次后复跳，占9％。2例F4病人术后因低心排死亡，占1％。术后灌注肺和急性肾功能不全各1例,经处理后均痊愈出院，无1例因直接CPB故障而造成死亡的。
3 讨论
机体各系统功能发育不全且代偿调节能力差是婴幼儿这个群体的特点。肺泡数量少且表面活性物质含量少；毛细血管通透性高；肾脏对水电解质调节功能差；体温调节机制不健；免疫系统发育不健全；机体代谢旺盛组织氧耗高,耐缺氧能力低下等[1]。
婴幼儿血容量少，在选择恰当型号的氧合器及管道外，我们尽量缩短体外循环管道以减少预充量。预充液组成中,考虑到婴幼儿代谢特点,我们将HCT控制在24％～28％,避免稀释性缺氧又有利于血液保护。同时注重适当的晶胶比,避免了胶渗压过低导致组织水肿以及重要器官的系列并发症。
在该年龄段的病例中我们常规使用超滤器。转流中视液面高度及稀释程度间断行常规超滤，体外循环结束后继续改良超滤。该两种方法结合，既可有效滤出转流中产生的大量炎性因子和水分，维持较高的HCT水平，又可在停机后将氧合器系统内余血及患儿体内的血进一步浓缩并回输到病人体内，快速提高Hb及凝血因子水平，减少出血，减少机体水负荷，有利于血压的提升及重要脏器的灌注及功能恢复，减少ICU住院时间。我们该组病人经上述方法处理后，超滤结束时Hb、Hct均能达10g/30%以上，极少有球结膜水肿现象，术后重要脏器并发症很少。
在流量方面，我们控制在2.8～3.2ml/min?m2。CPB操作中若出现灌注流量与灌注压不相一致时则应保证充足的灌注流量，不要过分重视灌注压(大于30mmHg)。在温度的管理上应常规检测鼻温、肛温、水温，降温中应注意缩小鼻咽温、肛温及血温之间的差距，使心脏逐渐耐受温度的变化，以避免室颤提前发生。复温要缓慢，开放升主动脉时把鼻温控制在31℃～33℃，肛温在30℃～32℃，停机时要求鼻温在36℃以上，直肠温34℃以上。在电解质管理上应密切注意血清钾的变化，低钾和高钾均可引起复苏困难及复苏后心律紊乱[2]。血气分析我们是用a稳态进行管理，常见的是代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒。前者可适当补充碱予以纠正，而后者可以调节氧流量和人工肺上的CO2排气孔来纠正。转流中应密切观察尿量变化，一般转流中尿量应不少于1ml/min?h，否则应在灌注流量足够的前提下给予利尿剂。
另外，心肌的保护是心脏手术中重要一环，心肌保护的好坏，直接影响到心脏复苏、术后心功能及远期疗效。心肌的保护方法很多，我们采用含血冷停跳液主动脉灌注停跳，再辅以心脏表面冰屑浸浴。主动脉开放前维持偏低的血钙浓度,避免钙超载加重再灌注损伤,心脏复跳6-10分钟后再补充适当的钙剂。术中前后并行循环阶段须维持稳定的血压，应特别管理好左心引流，避免心室膨胀，降低心脏负担。此外，尽量缩短主动脉阻断时间,完善的心脏内排气也是心肌保护的重要环节。
总结:婴幼儿因其独特的生理特点，要求该群体的体外循环多个环节处理较之成人有很多差别，不能视为是成人的缩小版。其中心肌保护及体液系统的管理，是婴幼儿心脏直视术体外循环要求的重中之重，关系到其他重要脏器功能保护及手术的近期及远期效果。
参考文献
[1]龚庆城,体外循环技术指导,第一版,北京:人民军医出版社,2005,277-289.
[2]李佳春，李功宋，体外循环灌注学，第一版，北京：人民军医出版社，1993,265-362.
论文作者:何倩,杨明,云红梅
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：体外循环论文; 主动脉论文; 心肌论文; 超滤论文; 婴幼儿论文; 心脏论文; 手术论文; 《医药前沿》2014年第4期供稿论文;