康复治疗师
（徐州市丰县人民医院康复科 ，江苏 徐州 221700）
【摘要】目的：探讨本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）对脑卒中早期肩关节半脱位的疗效。方法：62例脑卒中早期肩关节半脱位患者随机分为PNF组（n=31）和对照组（n=31），两组均接受常规康复治疗，PNF组加用PNF技术，包括徒手接触、简短口令、关节挤压等方法刺激肩关节，每日一次，共治疗4周后评定疗效。结果：PNF组上肢运动功能Brunnstrom分级，肩关节半脱位恢复率比对照组有统计学意义（P<0.05） 结论：PNF技术治疗脑卒中早期肩关节半脱位疗效较好，能明显改善患者的上肢功能。
【关键词】 脑卒中；本体感觉神经肌肉促进技术；肩关节半脱位；运动功能
肩关节半脱位是脑卒中患者最常见的并发症，多见于软瘫期及痉挛早期[1]，有报道，脑卒中肩关节半脱位发生率为32%-81%[2]。肩关节半脱位对患侧上肢的功能恢复有很大影响。本体感觉神经肌肉促进技术（PNF技术）是临床上常见的康复治疗技术，本研究针对性地采用PNF技术治疗脑卒中早期肩关节半脱位，探讨其疗效。
1资料与方法
1.1研究对象
选取2015年8月至2016年3月在我科住院的早期脑卒中合并肩关节半脱位患者62例，所有患者均符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准[3]，患者临床表现及X线片检查证实存在肩关节半脱位，其中男性34例，女性28例，年龄41-76岁，平均（61.2±8.1）岁，头颅CT或MRI示脑梗死33例，脑出血29例，随机分为常规治疗组（对照组）和PNF组各31例，两组一般资料比较差异无显著性差异（P>0.05），见表1。
表1 2组临床资料比较
1.2治疗方法
两组患者均按病情需要给予相应的药物治疗，并均早期进行常规的康复治疗，包括良肢位摆放、坐位和站立位时肩带固定、肩部肌肉的中频脉冲疗法、关节活动度训练等，PNF组加用PNF技术：①肩胛带前伸：患者取健侧卧位，髋关节和膝关节均屈曲90度，头颈居中，治疗者一手握住患者上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛内侧缘将肩胛骨尽量朝鼻尖方向向上、向前运动；②肩胛带后伸：治疗起始位同上，健侧卧位下引导患侧肩胛骨向下段胸椎尽量做向后、向下移动；③肩胛带前伸：治疗起始位同上，在健侧卧位下引导患侧肩胛骨向对侧的髋嵴做向下、向前运动；④肩胛带后伸：治疗起始位同上，在健侧卧位下引导患侧肩胛骨向上、向后做耸肩动作；⑤上肢单侧D2屈模式：患者仰卧位，治疗师抓握患者手背，手指放在桡侧，治疗师的大拇指置于尺侧缘并加力，在仰卧位下引导患侧上肢由肩关节伸展-内收-内旋位向肩关节屈曲-外展-外旋运动；⑥上肢双侧D2伸屈模式：患者取仰卧位或侧卧位，练习Bobath握手，由健侧上肢带动患侧上肢，双上肢由D2伸展模式（即伸展-内收-内旋）过渡到双上肢D2屈屈模式（即屈曲-外展-外旋）[4]。治疗过程中治疗者采用简短明确口令教授患者训练方法，通过徒手接触、本体感觉输入，灵活运用收缩-放松-拮抗-收缩活动，保持节律性稳定反复20遍，每天2次，共4周。
1.3 临床疗效观察指标及评定标准
所有患者均于治疗前和治疗后4周评定患侧肩关节半脱位程度、Brunnstrom分级。治疗前后患者行患侧肩关节X线（正侧位）检查并采用Van Langenberghe[5]方法评定肩关节半脱位程度，其分级方法主要是以肩峰最顶点和最低点连线中点的垂直线为基线，肱骨头最顶端相对于该基线的距离来评定向下脱位的程度，共分0-4级，其中0级为无脱位，4级为完全脱位，1-3级为程度逐渐增加的半脱位。治疗后半脱位改善至0级为完全复位，改善至1级为明显改善，并以两者总数占患者总数之比计算改善率。采用Brunnstrom法[6]评定上肢功能，1级迟缓，2级联合反应，3级联带运动，4级部分分离运动，5级分离运动，6级正常。
2结果
经过4周治疗后，两组患者肩关节半脱位改善情况和Brunnstrom分级与治疗前比较均有改善，PNF组明显优于对照组（P<0.05）见表2、3
表2 两组患者肩关节半脱位改善情况比较
注： PNF组与组内治疗前比较，a P>0.05，与对照组比较治疗后比较b P<0.05
3 讨论
正常肩关节依靠肩胛关节盂向上倾斜的特殊解剖位置及周围肌肉、韧带支持，形成肩关节绞锁机制。维持肱骨头在关节盂内的正常位置[5]。脑卒中后偏瘫患者的肩关节半脱位多发生在软瘫期，其确切的发病机制尚不十分清晰，但肩关节周围起稳定作用的肌肉，尤其是三角肌、冈上肌等为主的肌肉的瘫痪及肌张力低下被认为是肩关节半脱位的最重要的原因。这些肌肉瘫痪后在上肢的重量的牵拉下，可产生肩关节半脱位[6]。
PNF技术是通过刺激本体感受器促进神经肌肉恢复的方法，PNF强调整体运动，利用躯干和肢体的螺旋和对角线助力、主动和抗阻运动，通过言语和一些特殊技术来引导运动模式，促进神经、肌肉反应。本文在PNF技术中选择肩胛带模式，改善肩胛骨和肩关节周围的肌肉活动，通过上肢单、双侧D2 伸屈模式，增强肩关节周围尤其是三角肌、冈上肌张力和肌力[9]，通过肩胛骨模式中肩胛骨的向上、向前运动，纠正肩胛骨位置，恢复肩胛骨的“绞锁机制”[10]，从而使得肩关节半脱位改善明显，且患者能够感受到自己肌肉主动收缩时产生的动作，容易恢复患者康复的信心，使得康复效果更明显。
综上所述，依据脑卒中肩关节半脱位发生的机制，选择性地使用PNF技术对早期脑卒中患者肩关节半脱位疗效确切，是治疗肩关节半脱位的较为理想的治疗方法。
参考文献
[1] 中华神经科学会，中华神经外科学会 各类脑血管疾病诊断要点（1995）.中华神经科杂志，1996，29：379-383
[2] 纪树荣.运动疗法技术学[M].北京：华夏出版社，2004
[3] 胡永善．新编康复医学[M]．上海；复旦大学出版社，2005．
[4]安巧，李哲，苏慈宁，等.肩吊带结合康复训练治疗肩关节半脱位的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2010，25(6):575
[5] 刘钦刚．实用PNF技术[M]．昆明：云南科技出版社，2003．
[6] 王玉龙．PNF对偏瘫肩半脱位的影响[M]．中华物理医学与康复杂志，2002，24(6)：322-325．
论文作者:张渝迎
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第13期
论文发表时间:2016/9/21
标签：肩关节论文; 上肢论文; 患者论文; 肩胛骨论文; 肌肉论文; 肩胛论文; 技术论文; 《医师在线》2016年7月第13期论文;