完善养老保险和医疗保险的社会政策探讨，本文主要内容关键词为：养老保险论文,医疗保险论文,政策论文,社会论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
社会政策是各级政府制定的关于社会工作的基本方针和行动准则，它的功能是通过社会工作解决和预防社会问题，保障及改善人民生活，缓解社会矛盾，促进经济发展和社会稳定。在21世纪上半叶，中国将面临人口老龄化迅速发展的趋势，如何搞好未来中国几亿老年人的养老保险和医疗保险，保障他们的基本需求，对于提高老年人的生活质量，促进社会稳定，实现可持续发展，将具有重大的战略意义。本文试图立足当前，面向未来，具体探讨进一步完善中国城镇养老保险和老年医疗保险的若干社会政策，供政府部门决策参考。
一、城镇养老保险和医疗保险改革及其面临的挑战
（一）80年代中期以来的主要改革
从本世纪80年代中期起，中国对城镇企业的养老保险制度和医疗保险制度开始进行了一系列重大改革，主要采取了以下几项改革措施：
1.在保险体系上，将原来单一的养老保险和医疗保险改为多层次的养老保险和医疗保险体系：基本保险、企业补充保险、个人储蓄性保险或商业保险。
2.在基本保险的覆盖面上，将原来主要限于城镇国有企业和集体企业及职工改为城镇所有企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及职工，以至城镇个体工商户及其帮工。
3.在基本保险费用的承担上，将原来全部由企业负担改为个人也要负担一部分。
4.在基本保险基金的构成上，将原来的劳动保险基金（存于企业工会银行账户内）、劳动保险调剂金（存于省级工会或产业工会全国委员会银行账户内）、劳动保险总基金（存于全国总工会银行账户内）相结合改为社会统筹与个人账户相结合。
中国对城镇养老保险和医疗保险制度的这些改革，有利于相对减轻企业和政府的负担，分散个人和企业在养老和医疗方面的风险，减缓退休人员与在职职工之间的代际矛盾，更好地保障城镇退休人员在基本生活和基本医疗方面的需求，促进经济发展和社会稳定。
（二）面临的挑战
1999年末，中国60岁及以上老年人口已达1.26亿，占总人口比例超过10%，进入了老年型社会。按照联合国预测，2050年中国60岁及以上老年人口将增加到3.97亿，占总人口26.2%（注：联合国经济信息与政策分析部：《世界人口预测（1996年）修订》。）。面对21世纪上半叶中国人口老龄化如此迅速发展的态势，这种挑战仍然是非常严峻的，对企业、个人和政府的经济压力也将是十分沉重的。
首先，对企业来讲，缴费种类繁多，不堪重负。按照国务院规定，企业要为其职工缴纳的基本养老保险费和基本医疗保险费两者相加相当于本企业在职职工工资总额的26%左右。如果再加上企业缴纳的失业保险费、工伤保险费、生育保险费和住房公积金，估计至少需支出相当于本企业在职职工工资总额的1／3。何况在基本医疗保险负担上，国务院还规定随着经济发展，企业缴费率还可作相应调整。在一些城市中，医疗费用除统筹基金支付、个人账户支付或由个人自付外，企业还要负担相当一部分。比如，按目前上海的规定，退休人员一次性住院医疗费在起付线（一级医院为1500元，二级医院为2,000元，三级医院为2,500元）以下部分，退休前所在企业至少负担96%；在起付线以上部分，退休前所在企业至少负担11.25%；退休人员在家庭病床和门诊部分项目（肿瘤化疗、放疗及重症尿毒症透析治疗）的医疗费用，退休前所在企业负担25%；退休人员的一般门诊和急诊医疗费用，退休前所在企业负担35%～45%。
其次，对个人来讲，缴费日益增多，负担沉重。按照国务院规定的在职职工缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费，两者相加相当于本人工资收入的10%。如果再加上个人缴纳的失业保险费，估计在职职工至少需支出本人工资收入的11%。退休人员虽然不要缴纳基本养老保险费、基本医疗保险费和失业保险费，而且在个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例上还给予适当照顾。但是由于年老多病，医药费用开支大，贵重药品不能报销，医疗统筹基金规定最高支付限额，企业补充医疗保险和商业医疗保险还未发展，使他们个人在医疗费用上的负担仍然很重。
第三，对政府来讲，承担补贴责任，捉襟见肘。政府财政除了按照有关规定为国家机关和全额拨款的事业单位的职工和离退休人员提供各种社会保障外，在城镇职工基本养老保险基金发生困难时还要予以支持。现在全国的大部分省、自治区，城镇职工的基本养老保险基金入不抵支，甚至个人账户在完全“空账”中运转，要保证退休人员的基本养老金按时足额发放，中央和地方财政的压力已相当大了；当人口老龄化高峰来临时，这种压力将更加巨大。据预测，到2033年，中国城镇60岁及以上人口数占总人口数的比例将达到22.06%这一最高值， 届时养老费用相当于工资总额的39.27%[1]。如果那时城镇企业和在职职工个人缴纳基本养老保险费的比例合计仍占职工工资收入28%，历年基本养老保险基金没有积余的话，政府财政将要支出相当于城镇职工工资总额11.27 %的金额， 才能弥补当年基本养老保险基金的“赤字”。
二、完善中国养老保险和医疗保险的政策建议
（一）在城镇基本养老保险和基本医疗保险扩大覆盖面时，应包括在本城镇中被聘用或领取私营、个体工商业营业执照的外来常住劳动适龄人员
按国务院文件规定，城镇企业职工基本养老保险制度适用城镇各类企业职工和个人劳动者；城镇职工基本医疗保险制度适用城镇所有用人单位及其职工，其中所指的企业包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。然而对城镇企业的职工是否包括聘用的外来农民合同工和临时工，城镇个体经济组织业主及其从业人员中是否包括外来流动人员，却未作明确规定。现在全国各省、自治区、直辖市颁布的改革方案中，仅有少数地区把城镇基本养老保险和基本医疗保险的适用范围扩大到城镇企业聘用的外来农民合同工和临时工及在本城镇领取私营、个体工商业执照的外来流动人员，大部分地区则未把这些对象加进去。我们感到按照建立和完善社会主义市场经济体制、创造各类劳动者平等竞争就业和各个企业平等竞争经营的条件和保障广大外来民工切身利益的要求，城镇职工基本养老保险和基本医疗保险的制度理应覆盖到在本城镇常住（指暂住半年以上）的广大农民合同工和临时工，以及常住本城镇从事个体经济活动并取得合法营业执照的外来农村人口。而且把覆盖面扩大到这部分人群，也有利于增加缴费人数和扩大基金来源。因为即使按国务院规定，职工调动时，基本养老保险的个人账户储存额可全部随同转移，当这些农民合同工和临时工离开本城镇时，聘用单位为他们缴纳的大部分未划入个人账户的基本养老保险费就会沉淀下来，继续用于社会统筹；当作为私营企业主和个体经济组织业主的外来农村人口离开本城镇时，他们个人缴纳的相当一部分未划入个人账户的基本养老保险费也会沉淀下来，继续用于社会统筹。同样道理，把基本医疗保险的覆盖面扩大到这部分人群，也有利于增加缴费人数和扩大基金来源，相对增强医疗保险统筹基金支付本城镇户籍老年人口医疗费用的能力。
（二）各级地方财政不应在本城镇基本养老保险基金累计储存额出现赤字时才开始补贴
对于城镇基本养老保险，改革方案都承诺在基金发生困难时，由同级财政予以支持。然而对怎样才算基金发生困难需要财政支持却未作明确规定。我们认为，不能等到某个统筹地区单位和个人累计缴纳的基本养老保险费及其增值额用于支付当年基本养老金出现赤字时，也就是基本养老保险基金累计储存额的平均空账率（即一个地区全部个人账户中累计应记入的储存额减去实际存在的累计储存额，再除以累计应记入的储存额）升到一定比例时，就开始注入地方财政的专项拨款。以上海为例，如不拓宽其他筹资渠道，从1999年起将会连续出现当年单位和个人缴纳的基本养老保险费支付当年基本养老金的赤字，而且当年收支相抵后的赤字还会愈来愈严重。但由于1993年实行新的城镇养老保险改革方案至1997年期间积存的基本养老保险基金较多，因此，预计要再过几年才会出现基金累计储存额的亏空。假使上海市在“十五”计划期间不考虑注入一定的地方财政给予支持的话，就会大大加重“十五”计划期间的地方财政负担，严重影响经济的可持续发展。同时，在基本养老保险基金的使用上，国务院并未像基本医疗保险基金那样明确规定“要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占”，而是混在一起使用的。当社会统筹部分的基金支付基本养老金不够时，便首先从个人账户储存额中弥补。因此，可以从一个地区个人账户累计应记入储存额的平均空账率的高低，考察该地区基本养老保险基金发生困难的程度。根据现阶段中国的实际情况，我们建议当某个城镇基本养老保险基金社会统筹地区内个人账户累计应记入储存额的平均空账率高于50%时，就应该亮“黄牌”予以警告；当个人账户累计应记入储存额的平均空账率达到70%时，同级地方财政就应该开始予以支持，使之至少不高于70%。
（三）各省、自治区、直辖市应抓住下个世纪城镇户籍劳动适龄人口大幅度减少的时机，全面推迟领取基本养老金的年龄
20世纪50年代中国曾规定城镇职工退休并领取养老金的年龄为男职工60岁，女职员55岁，女工人50岁。在90年代进行城镇养老保险制度改革时，虽然城镇人口的平均预期寿命比50年代提高了很多，从职工健康状况来看完全可以全面推迟退休年龄，但考虑到现阶段城镇失业和下岗待工问题相当严重，因此在国务院及全国各地的改革方案中对城镇职工退休并领取基本养老金的年龄均未作新的规定。我们认为，尽管21世纪上半叶中国15岁～59岁的劳动适龄人口数还将比现在增加很多，按联合国预测，2000年为8.31亿，2010年为9.27亿，2020年为9.34亿，2030年为8.88亿，2040年为8.65亿，2050年为8.36亿（注：联合国经济信息与政策分析部：《世界人口预测（1996年修订）》。），然而据复旦大学、华东师范大学、上海社会科学院三个单位的人口研究所分别作的预测，在2010至2020年间上海市16岁～男59岁、女54岁的户籍人口数将减少131～160万，同期男60岁、女55岁及以上的户籍人口数将增加120～150万[2]；北京的学者在预测1996至2025 年北京市常住人口发展趋势时，也显示在2010至2020年间北京市15～59岁人口数将减少94万，同期60岁及以上老年人口数将增加121 万（注：刘宝成主编：《迎接人口老龄化挑战的战略构想》。）。为此，我们感到像上海、北京等特大城市存在着从2010年开始全面推迟城镇职工退休年龄的契机。如果在那时开始用5年时间逐步推迟城镇职工的退休年龄，把男职工推迟到65 岁退休、女职工推迟到60岁退休，那么就能使这些城市在不过多地增加当时城镇户籍社会富余劳动力与失业人口压力的情况下，推迟城镇职工的退休高峰，延长在职职工及其单位缴纳基本养老保险费的年限，缩短退休人员领取基本养老金的年限，从而大大减少这些城市基本养老保险基金收支相抵后的赤字。当然，在21世纪上半叶每一个省级基本养老保险基金社会统筹地区的城镇人口年龄结构变化情况不完全一样，需要从实际出发因地制宜地捕捉各个地区全面推迟城镇退休年龄的最佳时机。到那时，中国城镇的外来流动人口仍然会有相当数量，关键是要妥善处理好适度吸纳外地流入劳动力与推迟城镇户籍职工退休年龄的关系。不要一出现城镇劳动力供需的缺口就简单沿袭常规，让外来流入劳动力弥补。
（四）改变基本医疗保险统筹基金只能支付医疗费用的规定，划出一小部分预防疾病
按国务院文件规定，城镇职工基本医疗保险统筹基金只能支付缴费单位职工起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，不能用于包括健康检查在内的预防开支。我们感到现阶段和21世纪上半叶老年人口的疾病谱与本世纪五六十年代相比已发生很大变化，表现为慢性非传染性疾病率高，并以高血压、冠心病、慢性支气管炎、关节炎等为主。其中的许多慢性病与抽烟、酗酒、高盐、高糖、不合理的营养及生活方式有关。因此，为了切实推进健康老龄化，使老年期常见病、多发病的隐患“早发现、早预防、早治疗”，增强自我保健意识，提高健康水平，节省包括城镇职工基本医疗保险统筹基金在内的医疗资源，建议除加强终身健康教育和终身保健外，城镇职工从45岁起直至去世（包括已退休人员）每年进行一次健康检查，主要检查一些与年老后发病率较密切相关的项目。经费拟采取各级地方财政拨一点，医疗保险统筹基金支付一点，单位与个人出一点的方式来筹集。有条件的单位还可自筹经费，在上述基本检查项目以外再增加若干检查项目，如心电图检查、B 超检查等。这样做虽然会增加城镇职工基本医疗保险统筹基金的一部分开支，但从长远来讲可降低慢性病的发病率或减轻慢性病的发病程度，大大节省城镇职工基本医疗保险统筹基金用于医疗费用的开支。同时，也有利于大大提高城镇职工、特别是退休人员的生命质量，减轻个人及其家庭的医疗费用负担和亲属照顾的压力。
（五）改变退休人员基本医疗保险费用的相当部分由其退休前所在单位承担的规定，尽快建立单位补贴医疗费用调剂基金
现在有些城市为了减轻城镇在职职工和退休人员的个人医疗费用负担，在城镇职工基本医疗保险改革方案中规定，除医疗统筹基金支付以外的医疗费用，由所在单位负担大部分，个人负担小部分。这种规定对于退休人员来说，无疑是指其退休前所在单位，这样就加重了那些退休人员数量多、甚至超过在职职工人数的企业（主要是老的国有大中型企业和街道集体企业）的医疗费用负担，同时还使现有的城镇单位怕背过多负担医疗费用的包袱而不愿招收年龄较大的下岗职工和失业人员，不利于妥善解决这部分人员的再就业问题。我们认为在城镇基本医疗保险方面如果要继续实施所在单位除缴纳基本医疗保险费外还应负担在职职工和退休人员一部分医疗费用的话，建议在基本医疗保险基金统筹地区范围内设立单位补贴医疗费用调剂基金，让每个单位按上年职工工资总额的一定比例（如0.5%～1.0%）交纳补贴医疗费用调剂金，以利于分散单位承担的补贴医疗保险风险，改变各个单位在补贴医疗保险费用上畸重畸轻的状况，把在职职工和退休人员的医疗费用补贴由每个所在单位或退休前所在单位“统包”变为由所有单位合理分担。
（六）在城镇基本医疗保险实行个人账户与使用统筹基金“封顶”的同时，应积极支持和鼓励补充保险的发展
按照国务院文件规定，医疗保险统筹基金应确定起付标准和最高支付限额，起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，个人也要负担一定比例；超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。按照东方文化传统，中国的许多老年人都希望在自己离开人间时给后代留下一些遗产，而不愿让后代为自己背债。因此往往在自己退休前和退休后省吃俭用储存一笔钱，以备支付年老后万一患疑难杂症或长期卧床不起时的医疗费用和护理费用。鉴于目前60岁以上老人的患病率较高，医疗费、特别是药费和检查费用的价格又比较贵，一般商业医疗保险机构往往不愿承担60岁以上老年人的补充医疗保险或对60岁以上老年人收取很高的投保费用，现在中国城镇中许多接近退休的在职职工和已退休人员最担心的问题是当自己身患重病、医疗费用超过医疗保险统筹基金规定的最高支付限额后怎么办。尽管目前有些城市在基本医疗保险方案中已经或将要实行“老人老办法、中人中办法、新人新办法”的医疗费用合理分担办法，但看来医疗保险统筹基金支付限额不“封顶”是不可能的，最多对“老人”的“封顶”标准适当提高。在这种情况下，迫切需要抓紧研究切实可行的分散超过基本医疗保险统筹基金支付限额后的风险办法。上海市职工保障互助会是由市总工会主管、经市民政局审核批准的社团法人机构。自1994年12月成立至1999年4月， 该互助会的基层会员单位已涉及全市106个区、县、局（产业）工会组织下属的1.1万多家，参加的个人会员为198.4万，占全市职工总数的44%； 会员缴纳的互助补充保障基金为10亿元，加上四年多的基金增值，总资产已达11.4亿元。从1998年7月起，该互助会在市政府医疗保险局的支持下， 推出了“特种重病团体互助医疗保障计划”，参加的个人会员每年只须缴纳20元，连续缴三年（或一次性缴纳60元），当发生尿毒症、恶性肿瘤、重型肝炎、心脏瓣膜或心脏冠状动脉血管旁路手术时，可得到8,000 ～10,000元的互助医疗保障金。这种互助会的特点是以基层工会为单位集体参加，个人缴费少，互助医疗保障金比较多，使特种重病的补偿风险分散到所有入会的在职职工和退休人员身上，体现代际互助互济精神，因而受到广大群众欢迎。我们认为，只要申办手续合法，加强基金管理，这种互助会值得在其他城市推广。同时，建议政府还应该对单位和个人参加商业补充医疗保险给予减免税收的优惠，对开办这项业务的商业保险公司给予减税的优惠待遇，鼓励更多的城镇居民、特别是退休人员参加商业补充医疗保险。
（七）个人所得税的起征点应适当下移，对参加补充养老保险和补充医疗保险的个人给予减免税优惠
按照目前中国规定的个人所得税起征点，个人收入在城市居民最低生活保障标准以上的大部分人都不需要交纳个人所得税。这样就很难通过减免个人所得税的办法来鼓励城镇在职职工积极参加补充养老保险和补充医疗保险，鼓励退休的再就业人员积极参加补充医疗保险。因此，我们认为，应该将个人所得税的起征点下移到超过城市居民最低生活保障标准的收入部分，并且将个人收入在新旧起征点中间的人员缴纳个人所得税的比率适当降低。同时，对个人投保参加各种补充养老保险和补充医疗保险的人员规定减免个人所得税的比率，以及每年享受减免税的最高投保限额。
（八）尽快建立更具民间色彩的社会保险基金监督组织，增强基本养老保险与基本医疗保险基金运行的安全性及可持续性
在国务院的文件中，都规定了要健全城镇基本养老保险基金、基本医疗保险基金的管理和监督机制，在有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中更明确提出统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。前一时期，中国的各级劳动和社会保障部门、财政部门、审计部门都逐步加强了对城镇基本养老保险基金和基本医疗保险基金的管理，然而许多地方至今尚未设立社会监督组织。这不仅不利于确保城镇基本养老保险和基本医疗保险基金的安全运营和有效增值，特别是不利于抵制来自上级或同级党政负责人做出的有关这些基金不合理运行的决定。比如，各地的改革方案对正常退休并领取基本养老金的年龄都有明确规定，但有些地方的领导却单纯从减缓城镇失业问题考虑，允许许多职工提前退休，而且也未相应地规定提前退休需减发的基本养老金比例，结果使这些提前退休的人员及其单位少缴了几年基本养老保险费，个人又多领了几年的基本养老金，加剧了当地基本养老保险基金正常运行的困难。又如，中央有关部门明确规定了城镇基本养老金的正常调整机制，每年4 月按上年当地职工平均工资增长率的40%～60%，调整平均基本养老金，如果不按这个规定要求增发过多的基本养老金，也会影响各地基本养老保险基金的正常运行。因此，我们建议，应尽快在各个统筹地区建立更具有民间色彩的包括基本养老保险和基本医疗保险在内的城镇社会保险基金的社会监督机构，让更多的投保单位代表、工会代表和有关专家参加，使城镇社会保险基金的运行更科学、更规范、更有效。
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