药采用预约式医护四手操作模式，对照组采用传统方法进行伤口换药，对换药时间、患者等待时间、医护人员感染防控以及医护患满意度等方面进行统计学分析。结果 试验组患者换药时间和等候时间均短于对照组患者（P ＜ 0. 05），试验组医、护、患对换药满意度高于对照组患者（P ＜ 0. 05））。换药过程中试验组医护人员感染防控意识明显高于对照组。结论 预约式医护四手操作伤口换药模式的实施有利于缩短患者的等候时间，提高换药效率和效果，改善患者的就诊体验和医护人员的合作度，提高其满意度，值得推广。
【关键词】 预约式 医护一体 四手操作模式 颌面外科术后 伤口换药
The Practice and Effect of the appointment’s four-handed technique of Doctor-Nurse Collaboration System in the maxillofacial surgery ward care dressing
Denglimei 、Tangyanglu、Wangmaolan Renmingjun
Department of Orthognathic and TMJ Surgery, West China Hospital of Stomatology; Sichuan University Chengdu 610041, Sichuan Province, China
【Abstract 】 Objective To analyze the effect of the appointment’s four-handed technique System in the maxillofacial surgery ward care dressing. Methods By randomly sampling, on January 1, 2019- on March 31, 2019,176patients with maxillofacial surgery treatment will be divided into the test way and the control group, experimental group of patients in postoperative Drug use reservation type medical four hand operating mode, the control group using traditional methods to wound dressing, in patients with treatment time, waiting time, medical staff infection control and prevention and health care for the statistical analysis of satisfaction. Results Experimental group patients treatment time and waiting time are shorter than the control group patients (P < 0. 05), experimental group medical, nursing, develop in patients with treatment satisfaction is higher than the control group (P < 0. 05).Treatment group staff infection prevention and control in the process of consciousness are significantly higher than the control group. Conclusion Medical appointment type four hand wound dressing operation mode of implementation is beneficial to shorten the waiting time of patients, improve the treatment efficiency and effectiveness, improve the patient's clinic experience and the degree of cooperation of medical staff, improve the degree of satisfaction, is worth promoting.
【Key words】 Appointment system , Doctor-Nurse Collaboration;Four-handed technique ;Maxillofacial surgery ;Care dressing.
“四手操作”技术，自20世纪 60年代提出后[1]，已经广泛地运用到口腔临床科室，如：儿童牙科、口腔内科、口腔修复科等，得到了医、护、患的大力认可，并已经成为国际通用口腔诊疗标准[2-3]。因为口腔诊疗实践证明，医护四手操作能够使护士工作由原来被动性操作变为主动性配合,同时也可以提高医生治疗效率、提高医疗质量、预防医院感染、提高护理服务质量及以减轻医生的压力和疲劳等。尽管医护四手操作模式在口腔门诊广泛开展，但在颌面外科住院病人换药中却很少运用该项操作。我科自2019年1月开始采用预约式医护合作四手操作模式运用到住院病人换药过程中，取得较好地临床效果，介绍如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象 选择 2019 年1月1日～3 月31日在我科换药的患176 例，其中男 84 例，女 92 例; 年龄 14 ～75岁，平均 ( 33 +10.36) 岁。 其中牙颌面畸形58 例，颌面部骨折22 例，固定装置取出30例，颌面部感染34例，颌面部良性肿瘤52例。按照研究时间分组，2019年1 月1日～2月28日入选的研究对象为对照组( 以下简称常规操作组)，2019 年3 月1日～3 月31日入选的研究对象为试验组 ( 以下简称四手操作组)。其中常规操作组患者为82例，四手操作组为 94 例。两组的医护人员都是经过统一的培训，考核合格后方可上岗，其两组病人年龄、性别、病种以及医护人员年龄、职称和工作年限等无统计学意义，即P>0.05。
1.2方法
1.2.1常规操作组 医生提前告知病人上午或下午换药，时间不定，换药室空出后，安排病人到换药室，医生准备换药所需物品、操作中用物添补以及调整灯光和牙椅位置、抽吸分泌物和换药后终末处理等，所有工作均由1名医生自行完成。
1.2.2四手操作组 由1名医生和1名护士组成。医生提前一天将本组中需要换药病人床号和换药时间写在科室告知栏中，换药室护士根据病人病情，估计换药所需时间，统一安排，并发放在科室微信群中，如果医生无异议，则告知病人换药的大概时间。换药时医生与护士分工明确,医生主要负责患者病情的判断以及换药过程的实施；护士负责换药前的准备(换药室环境准备、用物的准备、患者的接待以及知识宣教和心理护理等)；换药中的配合(病人体位的摆放、用物增补、牙椅灯光和椅位调整、分泌物抽吸等)；治疗后的处理(终末用物处理，椅位、治疗车和治疗台以及环境消毒、向患者或家长交待注意事项和健康知识宣教以及治疗室用物补充等)。在换药过程中，医生和护士可以相互沟通，了解病人术后恢复情况以及询问病人自我的感受等,为病人提供医护患共同参与的优质服务。
1.2.3常规操作组和四手操作组的换药流程按照颌面外科换药要求进行操作。每次换药后，由协助的护士记录每位病人换药的时间、医生操作过程处理是否正确等，诊疗后对医生、护士和患者进行满意度调查。
1.3评价指标
1.3.1客观指标 医护患者的基本情况、医护人员换药过程中的工作效率、医护人员感染防控等相关情况等三个方面，共26个条目。
1.3.2主观指标 对医生、护士以及患者采用不同的自行设计的满意度调查问卷进行调查。医生和护士满意度调查问卷包括认可度、满意度、重视度、合作度、支持度 5 个方面，采用满意和不满意进行评分。患者对预约式医护四手操作模式在换药过程中满意度问卷，包括患者等待换药时间，伤口换药时间、换药过程中的疼痛感和被关爱感觉等。
1. 4 统计方法 运用SPSS 20.0统计包对数据进行处理，采用百分率 (%)
、χ2检验和t检验方法进行分析，P<0.05 表示有统计学意义。
2.结果
2.1两组换药的工作效率比较 见表1
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2.2换药过程中，两组医护人员添加用物、调节椅位、椅灯等操作次数情况 见表2
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换药过程中，两组医生或护士添加用物、调节椅位、椅灯等操作次数4次以上者占14.77%(26/176)，1~3次为65.91%(116/176)，未添加用物、调节椅位、椅灯等操作者占18.18%(32/176)。
2.3两组医护人员感控防护情况 见表3
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在常规换药操作中，医生最常见的问题是操作前不习惯戴帽子，占17.07%（14/82）,操作后环境处理主要问题为医生未及时消毒擦拭治疗车和治疗椅占14.63%（ 12/82），换药后未及时通知护士清理垃圾、拖拭换药室地面和室空气消毒占21.95%（ 18/82）；换药后用物处理时常见问题为粘有血液或脓液的器械未及时擦拭占7.32%（ 6/82），治疗盘内有棉球、纱布占2.44%（ 2/82）。
2.4两种换药模式满意度比较见表4
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3 讨 论
3.1医护四手操作换药模式提高了伤口换药质量和工作效率
四手操作技术是指在口腔治疗的全过程中,医师和护士处于舒适的坐位,病人仰卧在牙科治疗椅上,医、护双手（四只手）同时为病人进行各种操作，从而提高工作效率和工作质量，并在口腔门诊广泛运用，但由于颌面外科病房工作以住院病人围手术期护理为主，从未将四手操作模式运用到颌面外科换药中。有研究表明［4，5］四手操作技术可以缩短患者在口腔治疗过程中的的时间，同时医生的工作效率可以从30%提高到78%。本次研究结果显示，由护士配合医生进行换药操作，可以有效地提高换药效率（t=0.48，p<0.05），其原因可能是换药过程中，患者体位、换药用物的增添、吸出伤口血液、唾液以及冲洗引流物、灯光调节及治疗过程后用物处理等等，都需要医生自己来完成，这些工作都占去了医生大量时间。本次研究发现，在换药过程中，添加用物、调节椅位、椅灯等操作次数4次以上者占14.77%，1~3次为65.91%，未添加者仅占18.18%。因此采取医护合作四手操作模式，护士实时配合可减轻医生工作量和工作强度，缩短每次换药的时间，聪哥提高换药操作的效率。同时在操作配合过程中，护士及时吸去伤口周围的血液、分泌物或冲洗液等，使操作区视野清晰，医生可以更清楚看清伤口情况，保证换药质量和提供效率，同时也可减轻患者换药过程中的焦虑和疼痛，展示了医护四手操作配合模式的优势。
3.2医护四手操作换药模式，提高医护人员感染防控意识,降低交叉感染的发生
外科换药技术其目的就是为了预防和控制病人的伤口感染，促进伤口愈合。在换药过程中医护人员应严格执行无菌技术操作，以免影响伤口愈合或引起交叉感染的发生。有研究结果表明［6］，四手操作技术在阻断口腔门诊医源性传播途径方面起到重要的作用，从而达到控制医院感染发生。本次研究结果显示，在常规换药操作中，医生不戴帽子者占17.07%,操作后治疗车和治疗椅未及时消毒擦拭者占14.63%，换药室内的垃圾、地面和空气未及时处理和消毒者占21.95%；粘有血液或脓液的器械未及时擦拭占7.32%，换药后治疗盘内有棉球或纱布占2.44%。而采用四手操作换药模式，杜绝了以上问题发生，这就大大减低了医院交叉感染率的发生。因为在常规换药过程中，操作前医生一个人准备换药用物，操作中调整病人的椅位、增添用物，吸出伤口的血液、分泌物以及冲洗液等，不仅增加医生的工作量，同时增加了病人伤口感染的机会。因为当一个医生在给病人换药时，临时发现用物准备不足或增添物品，由于重新取、戴手套和洗手麻烦，有些医生则戴着手套直接取物，这样很容易造成用物和环境污染。而在四手操作换药过程中，医生只需要负责换药，其他事情护士可以协助完成，从而避免污染的发生，同时也可以降低医生锐器伤的发生。
3.3预约式医护四手操作换药模式，提高了医、护、患的满意度
在未开展预约式医护合作四手操作模式前，医生换药都是自己提前告知病人大概换药的时间，上午或下午，但具体到几点钟不能确定，因为有时候换药病人多，无空闲的换药室，当有换药室时医生可能又到上手术时间，因此病人经常到处问护士，他的主管医生在什么地方，什么时候给他换药等等，导致患者心情烦躁，牢骚满腹。实施预约式医护合作四手换药模式后，护士根据不同组医生提前安排患者换药的大概时间，护士根据病人病情的不同，估计大概换药的时间进行排班，然后与医生协调，确定时间后告诉患者相对具体的时间，这样可以让病人做到心中有数，极大改善了患者就医体验，大大提高了患者满意度，本次研究结果显示，两组患者换药前等待时间有显著性差异（t=0.00，p<0.05），患者的满意度从常规换药模式的31.7%提高到100%。
另外在常规换药模式中，医生负责换药过程中的所有事项，这不仅占用了医生宝贵的诊疗时间，同时也降低了医生在工作中获得的成就感。有研究结果显示［7、8］进行了四手操作和非四手操作医生和病人满意度调查，结果显示四手操作可提高医生和病人的满意度，其中可使医生满意度提高1.84倍。而本次研究调查结果显示，医生的满意度从常规操作中的26.83%上升到100%，这可能是通过预约式医护四手操作，可以提高医生工作效率，节约更多的时间去完成其他更重要的工作，如：科研，教学等，提高医生的成就感。
本次研究结果发现，在常规的换药过程中，护士主要的工作就是管理换药室的物品和做好其清洁卫生，保持整洁，定期消毒等工作，很难体现护士在换药中的价值，但在四手操作模式中，护士可以与医生之间交流有关患者病情的事情，交换意见解决各种治疗或护理方面的问题，对患者治疗和护理达成共识，对未来的治疗和护理有共同的认识。同时也可以充分调动了护士参与病人治疗的积极性，增强了自我存在的价值感和自信心，转变了传统治疗中护士充当“配角”的观念，使医护关系更加和谐。本次结果显示，护士的满意度从19.51%上升到87.23%。四手操作在口腔门诊已广泛运用，而在外科换药中较少采用，我科也正在探索阶段，初步建立和不断完善四手换药操作流程和注意事项，并取得了一定的效果，值得推广。
参考文献
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[8]吴丽英，甘桂秋，欧阳尧等.四手操作模式的开展对口腔病人满意度、依从性及口腔保健行为的影响［J］全科护理,2019 17( 21):2589-2591.
作者简介：辛利琼，女，1977-，本科，护师 ，电话：13881781040，E-mail：109847443@qq.com 通信地址：四川省成都市人民南路三段14号四川大学华西口腔医院.
论文作者:辛利琼,邓立梅
论文发表刊物:《护理前沿》2020年4期
论文发表时间:2020/5/7