陇南市第一人民医院 甘肃陇南 746000
【摘 要】颅脑损伤昏迷的研究是世界范围内临床神经科学的难题之一，近年来，随着国际多个研究中心工作的进展，对创伤性昏迷的认识逐渐深入，在其诊断和治疗上亦取得了一定进展，诊断标准逐渐明晰、辅助检查手段广泛应用、探索性治疗不断深入。今后，尽早采用创伤性昏迷的干预措施、积极采用行之有效的治疗手段以及稳妥开展严格设计的临床随机对照研究等三个方面都是颅脑损伤后昏迷的研究的重要方向。
【关键词】颅脑；损伤性昏迷；诊断标准；治疗手段；临床随机对照
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-12-030-01
严重颅脑损伤对脑干网状结构及其广泛投射的损害，导致网状激活系统受损，影响皮质功能传递与整合，致使病人陷入意识障碍状态。颅脑损伤后意识障碍包括昏迷、植物状态和微意识状态。多数研究者将意识障碍超过1个月，虽经积极治疗症状不能改善的状态，称为长期昏迷；颅脑损伤后意识障碍超过1年，称为持续植物生存状态。根据美国国家卫生院（NIH）统计资料，美国每年新发植物状态病例约为4200例，新发生的微意识状态病例高达20000例。尽管我国目前尚无准确的流行病学资料，但与严重颅脑损伤相关的意识障碍已经成为影响病人预后，并大量消耗社会卫生资源的重大临床问题，也因此吸引了大量的研究力量。
1.诊断和治疗上取得的进展
颅脑损伤昏迷的研究是世界范围内临床神经科学的难题之一。随着国际多个研究中心工作的进展，对创伤性昏迷的认识逐渐深入，在其诊断和治疗上亦取得了一定进展。
1.1 诊断标准逐渐明晰
目前，神经科学界的共识为：完全缺失自我意识和环境意识的行为学证据，残留自发性或刺激诱导的唤醒反应的状况为植物状态；病人意识状态出现严重障碍，但仍可表现出微弱但明确的行为学证据，提示自我意识存在界定为微意识状态。英国皇家内科学会和美国神经科学学会为这一诊断体系的建立做出了较大的努力。2007年9月，在英国剑桥大学召开了长期昏迷研讨会，对利用上述诊断标准区分不同意识障碍状态进行统一和规范。
1.2 辅助检查手段广泛应用
对颅脑损伤昏迷的评估引入功能神经影像方法，采用功能磁共振 （fMRI）、PET－CT、脑磁图（MEG）等手段，证明病人残留的认知功能，这些状态是以往常规评价手段不能达到的。研究证明，较为复杂的语言刺激，在少数病人中可以产生与理解能力相关的皮质激活反应，病人对语言指令可以产生脑活动。植物状态病人可以观察到皮质 －皮质或皮质－丘脑－皮质联系的功能性中断，而额－顶网络和皮质－丘脑－皮质环路联系的重建则见于从植物状态中恢复的病人。亦有研究者利用磁共振频谱技术（MRS）结合弥散张量成像（DTI）判断预后，从而为早期判断疗效提供了条件。神经电生理手段已经成为长期昏迷诊断的有力辅助工具，脑电图、事件相关诱发电位的检查不但可以明确病人脑功能状态，同时也可提供客观的预后判定指标。
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1.3 探索性治疗不断深入
研究表明，近44%的脑外伤后昏迷病人出现伤后脑室扩大，利用常规影像学检查手段和腰池穿刺术可以判断脑实质萎缩和脑积水，对于明确诊断的脑积水病人行常规分流手术，可以改善意识状况。对于颅脑损伤性昏迷病人，尤其是小脑幕切迹曾压迫大脑脚和中脑背外侧者，给予左旋多巴制剂和多巴胺能制剂（如金刚烷胺、溴麦角环肽）有部分疗效。对部分植物状态病人给予吡唑坦类药物可以促进其意识状态的恢复，在近600例病人的使用中，投药后对病人产生催醒作用的首剂反应率在植物状态和微意识状态病人中达到10%~15%，在症状更轻微的病人中达到30%~60%。目前，细胞移植（尤其是利用室管膜下富集的多巴胺能神经前体细胞移植）治疗兴奋性神经递质缺乏导致唤醒和认知功能障碍的研究，不断取得实验学证据，经皮电刺激和微创植入电极电刺激等促醒手段也得到广泛应用。脑深部微电极植入刺激丘脑－脑干核团，对昏迷6年的病人产生良好的催醒效果，这一临床进展于2007年被《Nature》杂志引为昏迷病人催醒治疗的重大成就。
2 研究方向
虽然临床在颅脑损伤急性期救治理论和救治技术不断取得突破的情况下，但颅脑损伤导致的长期昏迷对临床医师来说仍是颇为棘手的难治状况。不少病人在颅脑损伤后生命虽得以保全，但随病程迁延，意识障碍不能得到恢复。究其原因，除部分病人伤势较重之外，临床医生对颅脑损伤后昏迷治疗的认识程度和有效治疗手段应用参差不齐，导致不同中心的治疗效果存在较大差异。我国颅脑损伤病人群体庞大，对创伤后昏迷救治的需求显得极其迫切。同时，庞大的病人群体也为开展临床研究提供了理想的目标样本。今后，颅脑损伤后昏迷的研究应侧重在以下几个方面：
2.1 尽早采用创伤性昏迷的干预措施
这是避免病人陷入长期昏迷的首要因素。颅脑损伤发生后，医疗救治的注意力集中在控制颅高压，有针对性地进行去大骨瓣减压、亚低温治疗、颅内压监护等措施，有助于维护生命体征稳定。一旦平稳度过颅高压急性期，而病人仍处于意识障碍状态，对昏迷的评估和促醒措施的应用就要进入医疗日程当中。昏迷干预的治疗窗需前移至重症监护阶段，不但可以保护与觉醒、认知相关的神经结构免受继发性损害，而且可以促进受损的功能性神经环路和核团的修复。
2.2 积极采用行之有效的治疗手段
创伤急性期的昏迷病人多处于重症监护阶段，促醒手段宜采用方便、安全的床边设备，包括经皮右正中神经电刺激在内的多种措施，已被证明对创伤急性期意识障碍有明显的促醒效果，其中包括相当数量的GCS4~5分的病人。对于处于植物状态或微意识状态的病人，除采用高压氧和环境刺激措施之外，选取适合的药物治疗以补充缺乏的兴奋性物质是必要的。同时，建立适宜的促醒环境，包括改善营养状况，改善括约肌功能，预防感染，减少药物维持治疗对意识状况的不良影响均有相当重要的作用。近年来，职能治疗逐渐介入长期昏迷的治疗方案中。对于具备治疗条件的病人，可以采用脑深部刺激和脊髓神经根刺激等手段。
2.3 稳妥开展严格设计的临床随机对照研究
对颅脑损伤昏迷的临床研究，目前仍处于病例总结水平，这种研究主观偏倚性大，样本量小，代表性差，科学意义较弱。开展严格设计的临床随机对照研究，可以通过大样本分析，明确不同类型意识障碍之间的神经电生理、神经影像（尤其是功能神经影像学）的联系，区别昏迷不同阶段的行为学特征，确认临床具有应用价值的治疗药物和技术，有效区分不同昏迷促醒手段对各类型意识障碍的治疗效果。通过上述实验，逐渐形成针对中国颅脑损伤昏迷病人群体的治疗方案，在世界范围内对颅脑损伤昏迷研究做出贡献。在最近召开的美国神经外科学会年会上，著名神经外科专家、Journal of Neurosurgery 杂志主编JohnJane曾指出，对于颅脑损伤昏迷治疗的研究，即使取得点滴进步，也将使病人受益良多。目前，社会对颅脑损伤性昏迷的关注程度逐渐加大，神经外科医师对颅脑损伤昏迷研究的热情不断提高，多个颅脑损伤全国性专家委员会和临床学组的建立，这些有利条件必将推动颅脑损伤性昏迷的研究达到新的高度，最终造福颅脑损伤昏迷病人。
作者简介：康宏达，男，1973年生，现任职于甘肃省陇南市第一人民医院，副主任医师。
论文作者:康宏达
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年12月
论文发表时间:2017/3/15
标签：颅脑论文; 损伤论文; 病人论文; 意识论文; 状态论文; 神经论文; 手段论文; 《临床医学教育》2016年12月论文;