（安徽医科大学第二附属医院普外科；安徽合肥23000）
【摘要】 目的 评估超声引导腹横肌平面阻滞(TAP)在回肠造口回纳术中的效果。方法 全麻下接受末端回肠造口回纳术患者30例，将患者分为单侧罗哌卡因阻滞组 (A组)、双侧罗哌卡因阻滞组(B组)和空白对照组(C组)，每组10例。A组患者行单侧TAP注射0.25%罗哌卡因20ml，B组患者行双侧TAP注射0.25%罗哌卡因20ml，C组行双侧TAP注射生理盐水20ml。分别评估并记录3组患者术后2、6、12、24、48 小时镇痛效果。结果2、6、12小时时间点A组和C组、B组和C组的VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，24h和48h时间点各组VAS评分无统计学意义。A组各时间点VAS评分稍高于B组，但无统计学意义。C组患者术后地佐辛使用量明显高于A组和B组患者(P<0.05)，术后首次排气排便时间也较晚，住院时间较长，有统计学意义(P<0.05)。A组和B组患者地佐辛用量、首次排气排便时间和住院时间比较无统计学意义。结论 TAP通过阻滞脊髓腹壁感觉神经通路，显著减少了术后腹壁切口疼痛，缓解了手术患者腹部不适。对造口回纳患者，仅需行一侧TAP即可起到良好镇痛效果，有利于患者的术后快速恢复。
【关键词】 腹横肌平面阻滞；回肠造口回纳; 术后镇痛
腹部手术后切口疼痛会明显影响患者的早期下床活动，不利于肠蠕动的恢复，部分患者甚至因切口疼痛，咳痰困难，诱发肺部感染。术后24～48h为疼痛高峰期，应用止痛药或麻醉镇痛泵可以一定程度上缓解疼痛，但也存在一定的副作用，如肝脏毒性、消化道副反应、胸闷、甚至呼吸等。有文献报道[1]，行腹横肌平面 (Transversus Abdominis Plane，TAP) 阻滞，可以有效阻断腹壁内感觉神经，显著减轻腹部手术后切口疼痛。本研究旨在观察TAP在造口回纳患者术后的镇痛效果。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2014年2月～2017年7月在全麻下行末端回肠造口回纳术患者30例，麻醉评分(ASA)Ⅰ~Ⅱ级，年龄32~70岁，体重45~86 kg，无局麻药物过敏史，无严重心肺及肝肾功能障碍，术前凝血及血小板检查指标正常，腹壁穿刺点皮肤无感染及破损。所有患者均取造口旁切口，长度为5~8cm。采用随机数字表法，将患者分为罗哌卡因组单侧(A组)、罗哌卡因组双侧(B组)和对照组(C组)，每组10例，一般情况及术中指标见表1.A组患者行单侧TAP注射0.25%罗哌卡因20ml，B组患者行双侧TAP注射0.25%罗哌卡因20ml，C组行双侧TAP注射生理盐水20ml，患者均签署知情同意书。
C组患者术后地佐辛使用量明显高于A组和B组患者(P<0.05)，术后首次排气排便时间也较晚，住院时间较长，有统计学意义(P<0.05)。A组和B组患者地佐辛用量、首次排气排便时间和住院时间比较无统计学意义。
2.3 术后不良反应
术后48h内3组患者均未出现穿刺部位血肿、恶心、呕吐、胸闷、尿潴留等不良反应。
3 讨论
2001年Rafi首先在术中通过盲穿法进行了TAP阻滞[2]，后Hebbart通过超声引导改进了TAP阻滞操作，使之更加便捷和安全[3]。Petit三角是由背阔肌前缘、腹外斜肌后缘和髂嵴构成，在该区域行TAP阻滞，可以阻断T7-L1感觉神经，起到术后镇痛的作用。通常术后24-48小时切口疼痛较为明显，TAP阻滞持续有效时间为8-24小时，可明显减轻术后疼痛程度，减少镇痛药物的使用，已用于普外科，妇科，泌尿外科等腹部各类手术。
随着低位直肠癌保肛手术的增加，为了减少吻合口瘘发生和避免二次转流手术的，常应用回肠预防性造口。因经历过一次手术，造口回纳患者对术后切开疼痛心理上较为敏感和恐惧，此外造口回纳术切口为圆形，腹壁组织多存在不同程度的纤维化和疤痕，缝合后切口张力较大，也加重术后切口疼痛。本研究表明，术后2、6、12h点，行TAP镇痛A和B组患者VAS评分明显低于未镇痛C组，有统计学差异，而且术后镇痛药物使用量A和B二组也少于C组。黄东升等[4]在研究显示结肠癌术后TAP镇痛效果可持续24小时。但本研究显示24和48h观察点VAS评分各组间无明显差异，和陈红生[5]在胃癌术后镇痛研究结果一致。有关剖宫产术后TAP的镇痛研究中[6]发现术后6小时、12小时患者VAS评分明显下降，其他时间点未见明显差异，得出结论TAP术后镇痛时间至少可维持12h，之后镇痛效果逐渐消失。因为药物局部弥散稀释以及组织稀释，故TAP只能作为术后短期镇痛使用。有学者行腹壁置管TAP镇痛，持续给药，以达到数天的镇痛效果，但因其操作繁琐，需特别给药仪器，未广泛开展[7]。
减少疼痛是术后快速康复的重要内容，TAP减少术后疼痛的同时，也有利于患者早期下床，促进胃肠蠕动，加快消化道功能的恢复[8]。本研究中A和B组患者术后通气排便时间较早，住院时间也相对较短，利用患者的快速康复，和TAP在结肠手术中的应用结果一致[9]。手术疼痛可以加重术后患者全身应激反应，抑制胃肠道迷走神经，减缓胃肠蠕动功能。TAP镇痛可以减少术后止痛药物的使用，大部分止痛药物对胃肠功能有抑制作用。故TAP可以从减轻疼痛应激，减少止痛药物使用和增加下床活动多方面促进术后肠管功能的恢复。
造口回纳都是二次甚至多次手术后，本组患者多为肠梗阻或者直肠癌根治术后。有研究显示，第一次手术疼痛，会给患者增加心理压力，对疼痛产生恐惧[10]。疼痛是一种主观感觉，二次手术患者往往对疼痛更加敏感。通过TAP大大减轻术后早期疼痛不适，对患者心理也是一种安慰，增加信心，有利于患者下床活动，和对后续治疗的配合。
造口回纳的手术野主要位于右腹部，患者选择肠造口原位切口，故术后疼痛不适以单侧为主。TAP操作通常需行双侧腹壁双侧阻滞，本组研究显示行右侧TAP与双侧TAP术后镇痛效果相比，首次排气排便时间和住院时间均无明显差异，提示针对造口回纳患者，行一侧TAP即可起到镇痛效果。简化TAP的步骤，相应的减少药物用量，有利于该技术在造口回纳手术中的应用。
综合本研究的结果，我们得出结论，TAP通过阻滞脊髓腹壁感觉神经通路，可以显著减少术后腹壁切口疼痛，缓解手术患者腹部不适。对造口回纳患者，仅需行一侧TAP即可起到良好的镇痛效果，利于患者的快速恢复。该技术操作简单，效果确切，容易推广。
参考文献
[1]Ismail S, Khan MR, Urooj S. Response to the letter for the article: Use of transversus abdominis plane block as an anesthetic technique in a high-risk patient for abdominal wall surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2017 Jan-Mar;33(1):132-133.
[2]Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lum-bar triangle. Anaesthesia 2001; 56: 1003-29
[3]Hebbard P, Fujiwara Y, Shibata Y, Royse C. Ultra-sound-gui-ded transversus abdominis plane (TAP) block. Anaesth Intensi-ve Care 2007; 35: 616-7
[4]黄东升，马晓东，周大春.超声引导腹横肌平面阻滞用于半结肠切除术后的镇痛效果.中华医学杂志，2014，94（21）：1623-1626
[5]陈红生，徐兴国，曹苏. 超声引导下改良腹横肌平面阻滞在胃癌根治术中的应用［J/CD］. 中华临床医师杂志：电子版，2015，9（1）：174-175.
[6]郑珈琳，罗世忠，钟 庆.不同剂量罗哌卡因腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛中的疗效比较.西部医学 ２０１３：25（12）：1788-1790
[7]Niraj G1, Kelkar A, Hart E, Horst C, Malik D, Yeow C, Singh B, Chaudhri S.，Comparison of analgesic efficacy of four-quadrant transversus abdominis plane (TAP) block and continuous posterior TAP analgesia with epidural analgesia in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery: an open-label, randomised, non-inferiority trial. Anaesthesia. 2014 Apr;69(4):348-55
[8]Dewinter G1, Van de Velde M, Fieuws S, D'Hoore A, Rex S. Transversus abdominis plane block versus perioperative intravenous lidocaine versus patient-controlled intravenous morphine for postoperative pain control after laparoscopic colorectal surgery: study protocol for a prospective, randomized, double-blind controlled clinical trial. Trials. 2014 Dec 4;15:476.
[9]祝建斌, 申文, 王必铭. 影像设备引导下腹横肌平面阻滞 对 结 肠 手 术 患 者 镇 痛 效 果 的 影 响 . 世 界 华 人 消 化 杂志 2015; 23(20): 3308-3314
[10]陈彩蓉,王红伟.第二次手术与首次手术的疼痛心理对比.医学信息,2014(14):209-209
基金项目 安徽省自然青年基金项目 1308085QH152
论文作者:陶然, 钱波通讯作者,周大臣
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月下第8期
论文发表时间:2018/7/8
标签：术后论文; 患者论文; 疼痛论文; 切口论文; 腹壁论文; 时间论文; 手术论文; 《医师在线》2018年4月下第8期论文;