关键词：循环 体腔热灌注 化疗
1适应症 腹膜广泛转移癌的治疗；胃癌、大肠癌、卵巢癌、胆系癌、胰腺癌、腹膜假性粘液腺癌等术后腹膜转移的预防；恶性胸、腹水的治疗；膀胱恶性肿瘤的辅助治疗。
2 禁忌证 腹腔内脏器的严重粘连可使穿刺针误入肠管的危险性增加；预计患者对化疗耐受性不良；心血管系统疾病及高血压在大量腹腔注水时可能引起心脏负担过重或血压过高，应慎用或禁用；腹腔有炎症病变时。
3腹腔灌注常用药物及液体配制
3.1常用单一药物 包括顺铂，卡铂，丝裂霉素，羟喜树碱，氟尿嘧啶或氟尿苷等；常用的联合方案有顺铂＋5Fu/氟尿苷，顺铂+依托泊苷，卡铂＋5Fu等；亦有采用IL2、TNF及IL2/LAK细胞联合腹腔内注入等免疫治疗。化疗剂量的选择：腹腔热灌注化疗药物的剂量根据疗程的间隔、患者的个体状况，参照静脉化疗的剂量制定。
3.2循环灌注时化疗液的配制：根据肿瘤病理类型选择化疗药，均用生理盐水配制。化疗液总量为5000～8000ml，如不再引出则液体量可根据患者情况调整在2000～4000ml；流速为50～200ml/min，入口温度44～45℃，出口温度40～42℃，腹腔内温度保持在42～43℃，灌注时间为40～180min。
4注意事项
4.1确认导水管在腹腔内。患者突然想大便应考虑为液体注入肠腔内，须立即停止。
4.2注入热盐水温度在进口处不宜高于45℃，注入水量应不少于1500ml，最好3000～4000ml，可以有效降低化疗引起的肠粘连和术后腹痛程度。
4.3建议先注生理盐水后注化疗药。在化疗药注入前应再核实导水管在腹腔内而不在肠腔或腹壁内。
4.4腹腔内应放置最少一个测温探头，多点测温更为推荐。腹腔内治疗温度最好维持在40～42℃之间。
4.5注意在用顺铂灌注化疗时如须水化应考虑腹腔内已注入的盐水，注意过量补液可能引起心肺功能问题及血压升高。
4.6在腹腔内温度接近43℃时应注意头部的温度，温度过高常发生在术中热灌注化疗术中。最好应用头部冰袋降低头部温度。
4.7毒性作用 包括药物本身毒性作用、高温的毒性及操作意外。高温毒性包括脓肿、反应性肺水肿、肝功能异常、出血、吻合口裂开、肾功能衰竭、肠穿孔、肠麻痹等。
4.8在腹腔热灌注化疗前静脉推注5mg/kg的西咪替丁能有效保护腹膜及肠黏膜层，在注入化疗药后，用5～10mg 地塞米松、抗生素腹腔内注入可减轻化学性腹膜反应和预防感染。
5 热灌注化疗前准备及护理
5.1 心理护理 向患者和或家属详细讲解治疗的目的、优点、操作过程、不良反应、医疗风险及应对措施，让患者和或家属参与治疗方案的制定与实施，减轻患者和家属的心理负担。注重心理支持，稳定患者情绪，对恐惧心理严重、极度敏感而脆弱的患者实施保护性医疗措施，采取谨慎态度，正确运用沟通技巧，使患者对该治疗方案有信心，以较好的精神状态配合治疗。
5.2 患者评估
5.2.1 评估禁忌证 评估患者有无CHPP禁忌证，如安装心脏起搏器患者、严重心肺肝肾功能不全患者、出凝血功能障碍患者、合并腹膜感染患者、严重腹腔粘连患者、腹主动脉瘤患者、体温高于38℃患者、脑转移病变患者等，女病人注意避开月经期。
5.2.2 监测生命体征 必要时给予心电监护，建立静脉输液通路。生命体征不稳定、极度衰竭的患者应暂缓治疗。
5.2.3 保持环境清洁 周围环境适宜，治疗室或病房环境宽敞整洁，温湿度适宜，注意保护患者的隐私，治疗时给予屏风或隔帘遮挡。
5.2.3 腹腔穿刺放腹水术护理 穿刺前嘱患者排空膀胱。测量腹围做好记录。严格无菌操作，配合医生行局麻下以B超定位为最佳穿刺点行腹腔穿刺术引流腹水。引流腹水时注意流速不宜过快，大量腹水引流时注意引流量以每日＜1 500ml分次引流，避免突然大量放腹水引起腹内压骤降导致腹腔内出血及虚脱休克等并发症发生。灌注药液前尽量抽尽腹水［1］。注意观察记录引出腹水的量、颜色、性质，并做好留置导管的护理，避免导管的移位、滑脱、打折。观察患者面色表情、有无腹痛现象发生。大量腹水患者腹水引流过程中注意监测生命体征情况，并注意观察腹部皮肤情况，观察有无淤血瘀斑发生。
5.2.4 药物预热准备 根据医嘱，按化疗药物配制要求，将化疗药物2/3用量配制于2 000ml左右的无菌生理盐水中注入体腔热灌注化疗专用治疗袋，并抽尽治疗袋内空气。化疗药1/3量用注射器吸好备用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆注意溶媒无菌生理盐水的量不小于1 000ml，因小于1 000ml时容易造成药物性腹膜炎，形成粘连、导管堵塞等，同时对药物弥散也有影响［2］。按要求连接治疗袋于HGGZ-102体腔热灌注治疗机，根据要求设置药液加热温度为45℃，打开搅拌蠕动泵进行药液加温。排尽管道内的空气后用三通管连接留置引流导管和引流袋，待药液加热至43～44℃时开始灌注。
5.3 CHPP中的护理
5.3.1 操作护士必须熟练掌握热灌注治疗机的操作流程及热疗相关知识，了解治疗过程可能出现的正常反应，掌握与患者的沟通技巧，在治疗过程中全程陪护，及时解答患者和家属提出的疑问，减轻患者和家属的心理负担，使患者保持轻松愉快的心理状态完成治疗过程。
5.3.2 控制药液温度及灌注流速 大量实验证实，多种化疗药与温热（41～43.5℃）合用可产生协同增效作用［3］，该协同作用在42℃时明显增强，而正常组织在45℃以上才受损伤。灌注时注意观察热疗机的温度显示，对加热温度＞45℃时暂停灌注。以150～300ml/min的速度灌注入腹腔，每次800～1 000ml，每次至少保留30min后引流排出［4］。最后保留800～1 000ml于腹腔内，并将注射器内剩余的1/3量化疗药注入腹腔内保留24h，以达到提高腹腔内化疗药的治疗浓度，使化疗药物与肿瘤细胞充分接触、消除微病灶的目的［5］。灌注过程中嘱患者适当左右侧卧翻身，让药物充分与腹膜接触。
5.3.3 加强安全护理管理 评估患者的基本情况，密切观察患者的面色、脉搏、呼吸等变化，注意观察并记录引流液的颜色和每次引流的量。注意听取患者的主诉，腹腔热灌注时会出现轻微腹胀、出汗、头昏、胸闷等不适［6］，注意患者的热反应和腹胀、腹痛情况，出现突然腹痛或大汗、胸闷不适时暂停灌注，并给予吸氧、补液等相应的处理。
5.4 CHPP后的护理
5.4.1 心理护理 告知患者出现轻度恶心、呕吐、食欲不振、乏力、发热属化疗药物及热疗反应，不必过度紧张，并遵医嘱给予镇静止吐药物。鼓励患者进食高热量、高维生素清淡饮食，少量多餐，减轻患者的心理负担。
5.4.2 卧位指导 CHPP后指导患者适当翻身左右交替侧卧位，能下床活动时鼓励患者下床活动，使药液均匀分布于腹腔［7］，与腹膜充分接触，达到最佳治疗效果。翻身和活动时注意妥善固定留置引流导管，避免导管移位、脱落、扭折。
5.4.3 化疗毒副作用的观察和护理 顺铂药物的毒副作用主要为严重的恶心、呕吐、肾毒性、骨髓抑制、听神经损害等。为预防化疗药物导致的胃肠道反应，强调止吐药先于化疗药物使用。密切监测生命体征，监测血生化肾功能、电解质、肝功能及血常规情况。准确记录24h尿量，鼓励患者适当饮水，并按医嘱使用利尿剂和脱水剂，水化保证尿量在2 000ml以上，以减轻CHPP的肾毒性。
5.4.4 留置导管护理 根据治疗需要，留置引流管至少保留48h以上，术后要妥善固定留置导管，穿刺点以无菌敷料覆盖。热灌注后腹腔内保留部分药液，腹内压存在一定压力，常出现穿刺点周围渗漏液现象，如有腹水渗漏湿透，应及时更换敷料。并观察穿刺点周围皮肤有无出血。密切观察留置导管引流情况，确保引流通畅，记录引流液的量、色、性质等。
5.5.5 常见并发症的观察和护理 CHPP常见的并发症是感染、局部疼痛、化学性腹膜炎、肠麻痹、肠梗阻、肠粘连等，在灌注化疗的同时可加用庆大霉素、地塞米松和利多卡因等抗炎、止痛、激素药物，可使热灌注化疗相关的腹膜炎、局部疼痛、肠粘连等副反应减轻［8］。术后需观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等不适，评估腹痛、腹胀的严重程度，及早发现肠道并发症等不良反应，如有发生及早报告医生给予止痛等相应处理。
6 体会
CHPP是用于治疗腹腔恶性肿瘤、恶性腹水的有效手段，在临床中已广泛开展应用，但护士对热疗的相关知识、基本原理、热疗的治疗进展掌握率较低，造成新技术开展时护理工作的盲目性，无法做到主动性的持续质量控制和质量保证。我院通过选派有关人员外出学习及上级医院专家亲临指导，51例患者通过精心的治疗和护理，均取得了满意的疗效，同时在治疗护理过程中积累了丰富的临床护理经验。
【参考文献】
［1］王彬,谭志军,于爱.腹腔内灌注热化疗20例疗效观察［J］.右江医学,2005,33(1):68.
［2］胡雁，陆咸琦.实用肿瘤护理［M］.上海：上海科技出版社，2007:81-118.
［3］曹红，王代科.热化疗在肿瘤治疗中的应用［J］.齐齐哈尔医学院学报，1998，19(2):108.
［4］张刚庆,卿三华,齐德林,等.手术联合腹腔热灌注化疗治疗进展期胃肠癌的研究［J］.现代临床普通外科,1997,2(3):180.
［5］侯琳,刘元春,宋玲,等.卵巢癌减灭手术同期腹腔热灌注化疗的手术配合［J］.中华护理杂志,2009,44(12):1115.
［6］尤国美,余先萍,吴琴尔.持续质量改进在腹腔热灌注化疗管理中的应用［J］.护理与康复,2008,7(3):216.
［7］梁宗志,夏文卫.热化疗治疗恶性腹水30例临床疗效观察［J］.中原医刊,2006,33(20):60.
［8］张宝松,张伟恒,忻宝锋,等.腹腔热灌注化疗治疗腹腔恶性肿瘤的临床研究（附85例临床分析）［J］.临床医学,2003,23(7):14.
论文作者:薛娟,王传林
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/28
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