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韩成贤１ 董治龙２
１．甘肃省兰州大学第二附属医院 甘肃 兰州 ７３００００;１．陕西省咸阳市第一人民医院 陕西 咸阳 ７１２０００;２．甘肃省兰州大学第二附属医院泌尿外科 甘肃 兰州 ７３００３０
【摘要】 目的 研究分析经腰腹联合途径腹腔镜手术治疗肾肿瘤的有效性及安全性.方法 以９２例来我院就诊的肾肿瘤患者为对象,随机分为研究组和对照组各４６例.对照组的手术方式为经腹途径腹腔镜下根治性肾切除术,研究组行经腰腹联合腹腔镜途径腹腔镜下根治性肾切除,将两组患者手术有效性和安全性进行对比.结果 两组所有患者手术顺利完成,在手术时间、出血量、术后进食时间和术后复发等方面,差异均不明显,无统计学意义(P＞０．０５).结论 经腰腹联合腹腔镜下手术治疗肾肿瘤,效果显著,且安全性好,对于腹侧和瘤体较大患者更为适用. 【关键词】 腹腔镜; 肾肿瘤; 经腰腹联合途径; 有效性与安全性【中图分类号】R２４８【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７５６－０２
肾肿瘤目前认为其中９５％为恶性,良性肿瘤很少见,而肾癌据统计占成人恶性肿瘤的２％~３％,相关研究已明确肾癌发病与遗传、吸烟、肥胖等有关. 现代医疗技术的快速发展,腹腔镜手术也得到广泛应用,在肾肿瘤患者的手术治疗上也得到积极开展[１].学界多数人认为经腰腹联合途径腹腔镜下根治性肾切除,更为适用于瘤体较大≥７．０cm 造成切除困难或肿瘤位置位于患者腹侧者,手术效果较好且安全性更优[２].本次研究通过对９２例肾肿瘤患者进行研究探讨,具体如下. １ 资料与方法
１．１ 一般资料以本院２０１１年２月至２０１５年８月收治的８４例肾肿瘤患者为对象,随机分为研究组和对照组各４６例.研究组中男２６例,女２０例,年龄３８—７４岁,平均年龄(５３．７±５．８)岁.肿瘤最大直径４．８~１２．１cm,平均直径(７．１±０．４)cm,２７ 例左肾肿瘤,１９例右肾肿瘤.对照组中男２９例,女１７例,年龄３９—７３岁,平均年龄(５４．２±４．６)岁.肿瘤最大直径４．５~１１．４cm,平均直径(６．７±０．７)cm,２５ 例左肾肿瘤,２１例右肾肿瘤.两组患者性别、年龄、瘤体大小和位置等一般资料差异不显著(P＞０．０５),可对比.
１．２ 方法１．２．１ 对照组治疗方法 给予对照组经腹腔途径腹腔镜下根治性肾切除术. 患者健侧卧位.脐上缘腹直肌外缘穿刺制备人工气腹,压力≤１４ mm Hg(１mm Hg＝０．１３３kPa),放置１０mm 套管,肋缘下锁骨中线及平脐腋前线依次放置５mm 和１２mm 套管.沿Toldt线切开侧腹膜,左侧上至脾脏外上方、下达乙状结肠外侧,将脾脏和降结肠推向内下,可看到主动脉搏动.右侧切开上至结肠肝曲、肝下缘和三角韧带、下达盲肠外侧,内推升结肠及十二指肠降段. 于肾静脉后暴露肾动脉,吸引器钝性游离,超声刀离断从动脉表面跨过的腰静脉分支.Hem 一０－lok生物夹依次钳夹、离断肾动、静脉.肾蒂血管处理完毕,再游离肾下极并离断输尿管,贴腰大肌及侧腹壁分离肾脏后外下缘和背侧.肾上极肿瘤切除同侧肾上腺,发现肾门淋巴结肿大者加行区域淋巴结清扫,切开腹直肌前鞘后向上、下两侧潜行分离,钝性分开肌层,下推膀胱,剪开腹膜入腹腔,取出标本,留置引流管１根,缝合腹壁切口.
１．２．２ 研究组治疗方法 研究组行经腰腹联合途径腹腔镜下根治性肾切除术.于患侧腋中线和髂嵴上２．０cm 交点做约２．０cm 切口,用弯血管钳分开腹外斜肌、腹内斜肌及与腹横肌汇合的筋膜,用手指向腹侧推移腹膜,扩大腹膜后间隙.分别于第１２肋下与腋后线、腋前线交点切开皮肤,置入５mm 和１０mm 套管.气腹压力≤１４mmHg(１mmHg＝０．１３３kPa).置人腹腔镜,在腹腔镜监视下置入分离钳和超声刀.先清除腹膜外脂肪并扩大腹膜后腔,再分别纵行充分打开侧腹膜,左侧沿脾脏边缘和降结肠边缘的结肠旁沟,右侧沿肝脏边缘和升结肠边缘的结肠旁沟,以充分连通腹腔和腹膜后腔,扩大手术操作区域.于Gerota筋膜外腰大肌前间隙游离肾动脉和肾静脉,用Hem—O－lok 分别夹闭并切断.在肾脏下方游离出输尿管,Hem—O－lok 夹闭并切断.
Gerota筋膜外将肾脏、肾周脂肪完整游离并切除.降低气腹压力,仔细检查术野,彻底止血.切开并连接两处相近的穿刺孔,逐层打开,取出已装入标本的标本袋.自另一穿刺孔处常规留置引流管１根,逐层关闭切口.
１．３ 统计学方法对于所得数据运用软件SPSS１６．０行统计学处理,计量资料运用(X±S) 来表示,组间用t检验,P＜０．０５表示差异有统计学意义. ２ 结果所有患者手术过程顺利,手术顺利完成,术中及术后均未见严重并发症. 对照组和研究组患者,其中手术时间分别是(１０３．６±２６．５)min和(９９．７±２４．６),差异不显著(P＞０．０５);术后进食时间分别是(５２．８±６．２)min和(４５．６±７．６)min,差异无统计学意义(P＞０．０５);术中出血量分别是(４７．３±１０．２)ml和(４２．６±９．８)ml.在随后的随访中,两组均未发现复发状况,对照组中有３例患者出现肺部肿瘤转移而死亡,研究组有２例患者出现肺转移,经治疗后其中１例无效死亡,另外一例因接受靶向药物治疗后带瘤生存.
３ 讨论目前学界认为开放式根治性肾切除术为肾肿瘤治疗的标准术式.自从１９９１年Clayman和１９９２年Gaur逐渐开展腹腔镜下行肾切除术后,到现在肾肿瘤治疗中腹腔镜手术已得到广泛应用,并且在国内诸多医院已开展腹腔镜下肾肿瘤切除术,更是成为了瘤体直径＜７cm 的标准方式[３].但国内外学界在选择腹腔镜下的手术途径上,分别有经腹腔和经腹膜后途径各有不同选择. 国外多采取经腹腔途径,其认为经腹操作空间大,视野较为清楚,腹部解剖结构和标志更为清晰,另外能更为有效避免重要血管如主动脉和腔静脉的损伤[４].但此种方式在损害脏器和胃肠功能恢复方面存在问题.国内的习惯多为经腰腹联合途径腹腔镜下切除直径＜７cm 瘤体[５].国内泌尿外科医师对于腹膜后途径更为熟悉,并且此途径可尽快控制和结扎肾动脉等,其腹腔脏器损害较小,且胃肠恢复更快,但此途径腹膜后空间较小手术操作难度更大等问题[６].也有学者开始尝试主动充分打开侧腹膜[７],使腹腔和腹膜后完全连通, 气体压力一致,这样手术操作间隙更大,更有利于手术操作,保障手术顺利完成[７].
本次研究通过两组进行比较,对４６例患者采用经腰腹联合途径腹腔镜下肾肿瘤治疗,发现肾肿瘤位置位于腹侧或直径≥４cm 的患者效果更为良好. 并且此类手术空间大,术中肿瘤和肾脏的解剖更为充分,出血量较小,术后患者胃肠功能恢复更快,且对于肾血管控制更优.故此总结经腰腹联合腹腔镜肾肿瘤治疗有着手术空间更大、对于血管的控制更优、术后胃肠功能恢复更快的特点,利于瘤体直径较大或位于腹侧的肿瘤的腹腔镜手术,对于合并肾静脉或者腔静脉的肾癌的手术相关更优.但对于TNM 分期较高者给为适合传统的经腹腔途径行开放手术.此次２例患者就是因为瘤体较大＞１０cm 的透明细胞癌采用此类治疗方式在术后１年后发现肺部转移的情况,故对于≥T２b肾肿瘤不建议采用经腰腹联合腹腔镜治疗.这与杨璐,陈勇吉等人[８]的腰腹联合途径腹腔镜手术治疗肾肿瘤的临床研究的结果相似.说明,在肾肿瘤的治疗方面,手术方式多样,针对不同的情况应采用不同的手术方式更为稳妥,而经腰腹联合途径腹腔镜下肾肿瘤治疗更为适合肿瘤位于腹部或瘤体较大,其有效性和安全性更优.
综上所述,对于肾肿瘤的治疗,采用经腰腹途径联合腹腔镜下肾切除,效果显著,且安全性好,尤为适用瘤体腹侧和瘤体较大者.
参考文献[１] 许足三,陈善群,邹义华．腹腔镜下保留肾单位手术治疗局限性肾肿瘤的可行性及疗效评价[J]．临床医学工程,２０１５,２２(０２):１５１－１５２． [２] 魏澎涛,乔保平,李琦,等．两种入路腹腔镜下保留肾单位手术治疗T１期肾肿瘤的临床对比研究[J]．中国医学创新,２０１５,(１４):１２－１５． [３] 周逢海,马玉磊,王养民,等．腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾肿瘤的疗效分析[J]．中国内镜杂志,２０１４,２０(１０):１０５１－１０５４． [４] 牛吉瑞,纪志刚,王海,等．腹腔镜保留肾单位手术治疗肾肿瘤临床研究进展[J]．中国医药,２０１３,８(０５):７１７－７１８． [５] 王成元,赵振立,王志勇,等．后腹腔镜保留肾单位手术治疗肾肿瘤疗效观察[J]．山东医药,２０１５(２６):３９－４０． [６] 陈裕生．探讨后腹腔镜保留肾脏手术治疗肾肿瘤的手术方法和临床效果[J]．延边医学,２０１５,(１０):１２－１３． [７] 龚红星．经腰腹联合途径腹腔镜手术治疗肾肿瘤的临床研究[J]．世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),２０１５,１５(３８):７０． [８] 杨璐,陈勇吉,高亮经,等．腰腹联合途径腹腔镜手术治疗肾肿瘤的临床研究[J]．中华泌尿外科杂志,２０１５,３６(０１):２－６．
论文作者:韩成贤１ 董治龙２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/26
标签：肿瘤论文; 腹腔论文; 腹膜论文; 手术论文; 途径论文; 患者论文; 腹腔镜论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;