韩 芳
（新疆维吾尔自治区第二济困医院 830026）
摘要：目的 浅议改进护理质控模式对提高护理文书书写质量的影响。方法 选择2013 年4 月至2014 年6 月我院收集的80 份护理文书作为研究对象，随机将
其分成实验组和对照组，实验组41 份，对照组39 份，对照组护理文书采取常规的质量管理，实验组护理文书采取改进的质控模式进行管理，管理结束后，对比
分析两组的护理文书书写质量。结果 实验组的护理文书缺陷率为4.88%，对照组的护理文书缺陷率为23.08%（P＜0.05），差异具有统计学意义。结论 改进护理
质控模式对提高护理文书书写质量具有积极的意义，能有效减少护理文书的书写缺陷率，值得推广应用于临床。
关键词：护理质控；模式；护理文书；书写质量
护理文书是临床护理的重要组成部分，是指护理人员在护理活
动过程中形成的文字、符号和图表资料的总和，全面记录了护理人
员为患者实施护理的护理行为，该文书一旦出现书写差错情况，可
能会导致护理工作误差的发生，严重者甚至会引发医疗纠纷，给医
院的良好形象及患者的身心健康造成严重的负面影响[1]。本研究就改
进护理质控模式对提高护理文书书写质量的影响进行了分析和探
讨，现将报告整理如下，供研究和参考。
1 基线资料和方法
1.1 基线资料
选择2013 年4 月至2014 年6 月我院收集的80 份护理文书作为
研究对象，随机将其分成实验组和对照组，实验组41 份，对照组39
份。
1.2 方法
1.2.1 对照组护理文书采取常规的质量管理
所有的护理文书由责任护士进行跟进，提出相关的护理文书缺
陷，并指导护士加以改进，患者出院后，由护士长对所有的病例资
料进行收集和管理。
1.2.2 实验组护理文书采取改进的护理质控模式进行管理
（1）在各科室成立专业的护理质量小组，由责任护士担任组长，
每个小组共8 名成员，在每个科室各设立一组，由组长对日常的护
理文书书写质量进行监督和指导，并组织小组成员学习相关的护理
文书书写质量知识，如《临床护理文书规范》、《医疗事故处理条例》、
《护理文书质量评价表》等，以加强各护理人员的书写专业性[2]。
(2) 建立健全护理文书错误责任体系，由责任护士及护理组长对
护理文书书写工作进行动态监控，设立一、二、三级质量监控模式，
对护理文书质量进行层层筛控，并采用护理文书差错责任到个人的
模式，要求由个人对护理文书差错负责，用严格的制度来规范护理
文书质量，减少差错率的发生。
（3）完善绩效的考核标准，完善的绩效考核标准是提高护理人
员工作积极性和主动性的重要方式，因此制定绩效考核标准要根据
护理文书质量的特点，使护理文书书写质量能够不断的提高，使护
理质量的管理和控制能够有效的进行。
1.3 观察指标
对实验组和对照组护理文书的缺陷率进行观察，护理文书缺陷
情况包括基本要求不规范、体温单不规范、医嘱单漏签名、首次护
理记录单漏项、护理记录单重点不突出等情况，护理文书缺陷率越
低，表示质量管理效果越好。
1.4 数据处理
对实验组和对照组护理文书的缺陷率进行数据处理，以95%作
为可信区，使用均数标准差表示计量资料，用T 检验进行对比分析，
使用率（%）表示计数资料，用卡方检验进行对比和分析，P＜0.05
的前提下，数据之间具有统计学意义。
2 结果
研究结果表明，实验组的护理文书缺陷率低于对照组的护理文
书缺陷率（P＜0.05），差异具有统计学意义，具体详情如表1 所示。
3 讨论
护理文书书写质量的质控难度较大，这主要是因为护理文书在
书写过程中并不是由单人书写的而是经多名护理人员共同书写，加
上文书书写过程中的细节较多，书写难度较大，故稍有不慎，就容
易导致书写误差的发生，严重者甚至会引发医疗纠纷，因此，采取
相关的措施改进护理文书的书写质量十分的重要。
我院在各科室成立专业的护理文书质量控制小组，采取一系列
的改进措施，对护理文书进行质量控制取得了较好的效果，具体的
操作详情如下：
（1）实现护理文书的三级质控，充分发挥质控链的作用，一级
质控主要注重护理文书的真实性和及时性，了解护理文书中的基础
问题，例如执行医嘱未签名、漏测体重等，发现问题后，及时的纠
正[3]；二级质控主要对护理工作及措施进行评估，对相关的护理措施
进行有效性分析，及时发现护理问题，并进行质量分析和审核[4]；三
级质控主要侧重指导患者进行培训，随机抽取相关的护理文书，发
现其中的问题，并指导培训[5]。
（2）建立健全惩奖体系，由组长对护理文书书写工作进行考核，
对于工作积极，书写文书质量较好的护理人员进行物质和精神奖励，
反之，则进行严厉的思想教育。
（3）加大培训力度，提高护理人员职业素养及专业技能，进一
步促进护理效率的提高，定期组织护理人员参加培训，并邀请权威
的专家进行讲解，以提高护理人员的专业水平，减少相关的缺陷率，
职业素养培训应注意法律意识及责任意识的培训，以提高护理人员
的工作积极性。
本研究结果表明，实验组护理文书书写质量的缺陷率为4.88%，
对照组护理文书书写质量的缺陷率为23.08%，两组相较，实验组具
有明显的优势，故改进护理质控模式对提高护理文书书写质量具有
积极的意义，能有效减少护理文书的书写缺陷率，值得推广应用于
临床。
参考文献：
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论文作者:韩芳
论文发表刊物:《卫生部公告》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/11/5
标签：文书论文; 实验组论文; 质量论文; 缺陷论文; 对照组论文; 模式论文; 护理人员论文; 《卫生部公告》2015年6期供稿论文;