1.福建沙县医院骨科 福建省三明市沙县 365000；2.福建省立医院骨科 福建省福州市 350001
摘要：目的：探讨肌间隙入路结合TLIF技术在腰椎间盘突出翻修术中的应用效果。方法：13例腰椎间盘突出术后复发患者接受肌间隙入路结合TLIF融合翻修术，记录手术时间、出血量，及手术相关性并发症，回顾性分析手术前后JOA评分、VAS评分及ODI指数，并进行配对t检验，以P＜0.05为有统计学差异。结果：手术本组手术时间为130.6±52.3min；手术出血量为178.8±157.4ml；术前JOA为18.9±4.3分，术后第15天时为24.3±2.5分；术前VAS为4.5±1.8分，术后第15天时为6.8±2.3分；术前ODI为23.6±5.8；术后第15天时为13.4±7.3；手术前后JOA、VAS及ODI有统计学差异（P＜0.001）。结论：肌间隙入路结合TLIF技术治疗复发性腰椎间盘突出可获得良好疗效，具有较高的手术安全性，利于基层医院应用。
关键词：腰椎间盘突出；手术；微创；疗效
腰椎间盘突出症是常见的腰椎疾患，对中重度腰椎间盘突出患者如保守治疗无效，通常需要手术干预，且多能取得较好效果。然而，不论采取微创还是开放性手术，约10-15%[1]的患者在缓解一段时间后症状再现，即腰椎间盘术后复发。复发性腰椎间盘突的再手术是脊柱外科的难点，增加了再手术的难度和风险。
自2013年3月至2016年3月共15例腰椎间盘单纯髓核摘除术后复发患者在我院接受肌间隙入路结合TLIF技术进行翻修，获得较好疗效。现报告如下。
1、资料与方法
1．1 一般资料：2013年3月至2016年3月间，我们对腰椎间盘突出术后复发患者进行再手术15例。其中男10例，女5例。年龄29～64（46.6±14.3）岁；初次手术部位：腰4-5间盘10例，腰5骶1间盘5例；所有患者均初次手术均为椎板开窗及髓核摘除术，且术后均有至少6月的缓解期；初次手术复发时间复发时间：6～34（18.3±14.9）月；复发症状责任间盘均为原手术节段间盘，其中手术侧复发11例，对侧复发4例；所有患者均除外肿瘤、感染及精神异常等合并症。本研究经本院伦理委员会批准。
1.2 手术方法及术后处理：全麻俯卧位，腹部悬空。依原手术瘢痕做皮肤切口，切开皮肤及皮下组织后，于棘突旁开2-2.5cm处纵向切开腰背筋膜。于多裂肌与最长肌之间钝性进入达关节突关节。如为原手术同侧复发，关节突关节处可见较多瘢痕增生，需小心分离松解。完全显露手术节段关节突关节及上位椎体的上关节突外下部。预置椎弓根螺钉钉道后骨蜡封堵钉道口止血，切除关节突关节和黄韧带，暴露硬膜囊和神经根并予以保护，分离显露椎间盘和椎间隙，摘除复发的椎间盘组织，处理椎间隙，以椎间融合器＋自体骨行椎间融合。对同侧复发患者，由于下关节突和黄韧带多于初次手术时切除，硬膜外多有明显的瘢痕粘连，寻找复发椎间盘时需格外小心，防止神经根及硬膜囊损伤。常规以生物蛋白胶预防神经根粘连。植入椎弓根钉棒系统。放置引流，缝合伤口。
如无脑脊液漏，鼓励患者在腰围保护下于术后第二天下床活动。
1.3 评价指标：手术前及术后第15天时的JOA评分、VAS评分及ODI指数；手术出血量及手术时间；与手术相关的并发症。
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1.4 统计方法：以SPSS17.0统计软件包对手术前后JOA评分、VAS评分及ODI指数进行配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2．1 手术出血量及手术时间：本组病人手术出血量为120～440（178.8±157.4）ml；手术时间为80～180（130.6±52.3）min。
2.2 功能结果：术前平均JOA评分为18.9±4.3分，术后第15天时为24.3±2.5分，两者相比有统计学差异（P＜0.001）；术前平均VAS评分为4.5±1.8分，术后第15天时为6.8±2.3分，两者相比有统计学差异（P＜0.001）；术前平均ODI指数为23.6±5.8；术后第15天时为13.4±7.3，两者相比有统计学差异（P＜0.001）。
2.3 手术并发症：本组患者无伤口愈合不良及感染者；8例同侧复发患者发生轻微并发症可能与手术相关：3例患者术中出现神经根袖套撕裂，术中予以明胶海绵及生物蛋白胶封堵，术后出现少量脑脊液漏，常规平压引流6天后拔管。5例患者术后出现手术节段的一过性神经根骚扰症状，表现为根性痛、麻木及感觉异常，均于术后第10天左右缓解或消失。
3、讨论
腰椎间突出如保守治疗无效，多需要手术干预。腰椎间盘术后复发的原因复杂，总的来说可分为两种：患者的因素和手术的因素。有研究表明，患者如有吸烟、糖尿病或有高强度劳动史者，其复发的风险增大。由于本组病例较少，未进行术后复发的原因分析。
汪鑫等[2]的研究表明，腰椎间盘突出术后复发多发生在初次手术半年到第4年，且多为同侧复发。本组病例出现复发的平均时间是18.3±14.9月，且15例患者中11例为同侧复发，与既往报道相似。
对腰椎间盘突出术后复发采用何种治疗手段，目前尚无统一观点。赵福江等[3]报道，对复发性椎间盘进行减压融合固定术可获良好疗效，影响疗效的因素主要为再手术前神经功能损伤程度。我们采用的肌间隙入路结合TLIF技术对术后复发的椎间盘患者进行翻修，无论在神经功能恢复还是在疼痛缓解方面均获得良好疗效，其该法不需要特殊器械，易于在基层医院开展[4]。
本组病例中，有3例患者出现轻微脑脊液漏，5例患者出现一过性神经根功能障碍，上述患者均为同侧复发，提示初次手术造成的硬膜外瘢痕和神经根粘连增加翻修的难度。而肌间隙入路治疗腰椎疾患不仅可以保持脊柱张力带结构，减少椎旁肌萎缩，防止邻椎病，还尽可能避开既往手术瘢痕，降低手术难度，减少严重手术并发症的发生。
总之，经肌间隙入路结合TLIF技术治疗复发性腰椎间盘突出可以获得较好疗效，降低手术难度和风险。
参考文献：
[1]黄勇，徐峰，蔡贤华，等. 微创翻修治疗复发性腰椎间盘突出症. 中国临床神经外科杂志[J]. 2011，16（12）：728-731
[2]汪鑫，温伟，汪翔，等. 腰椎间盘突出患者髓核摘除与腰椎融合内固定术后复发的影响因素. 西部医学. 2015，27（8）：1144-1147
[3]赵福江、陈仲强、李危石，等，腰椎间盘突出症术后腰椎再手术的疗效及其影响因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志.2012，22（7）：594-599
[4]林飞跃，尹晓明，徐杨，等，Wiltse入路结合TLIF技术治疗峡部不连性腰椎滑脱21例临床分析[J]. 福建医药杂志，2015，37（5）：12-15
论文作者:张敦良1（通讯作者）,林飞跃2,王龙平1,郭建清1
论文发表刊物:《健康世界》2017年17期
论文发表时间:2017/10/20
标签：手术论文; 术后论文; 患者论文; 间隙论文; 腰椎间盘突出论文; 关节论文; 疗效论文; 《健康世界》2017年17期论文;