摘要 目的：观察胸腺肽静滴联合六味地黄丸口服治疗乙肝免疫耐受患者20例的疗效。结果，16例有效，4例无效。结论：胸腺肽静滴联合六味地黄丸口服治疗乙肝免疫耐受患者疗效满意。
关键词 胸腺肽 六味地黄丸 乙肝免疫耐受
乙肝免疫耐受（immune tolerance）是指机体对乙肝病毒（HBV）抗原不产生免疫应答反应，免疫系统无法有效识别和清除HBV，对HBV处于耐受状态，机体没有清除病毒的免疫能力。而多数抗病毒药物在此期治疗是无效的。在免疫清除阶段进行抗病毒治疗是慢性乙肝的最佳治疗时机已成为共识[1]，但把免疫耐受期患者列入不适合治疗或不予治疗，则使众多的HBV感染者失去治疗的机会[2]。人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期。乙肝免疫耐受期的特点是：患者无临床症状，丙氨酸转移酶(ALT)正常，HBSAg和HBeAg阳性，HBV复制活跃， HBV DNA>1×109 cop ies/L，肝脏无或仅有轻微炎症损伤。免疫清除期表现为血清HBV DNA>1×109 cop ies/L，但一般低于免疫耐受期，丙氨酸转移酶(ALT)或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低（非）复制期表现为HBeAg阴性，抗HBe阳性，HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，ALT或AST水平正常，肝组织学无明显炎症。在慢性乙型肝炎病人体内，抗病毒的免疫功能低下或免疫耐受，主要表现为CD8+T细胞对病毒抗原的耐受、树突状细胞功能的低下、CD4+T细胞功能缺陷等[3]。中医认为各种疾病的发展过程，都是一个正邪相争及其盛衰变化的过程。我们认为，乙肝免疫耐受阶段，人体主要表现以正虚邪实，正不胜邪，正邪相持的状态为主要病理表现。我院于2007年，月-2010年8月，采用胸腺肽静滴联合六味地黄丸口服治疗乙肝免疫耐受患者20例，取得良好疗效，现报道如下。
11临床资料：
1.1 一般资料
20例患者均为我院2007年3月-2010年8月门诊治疗患者，年龄13-40岁，平均年龄23岁，病程最短20天，最长3月，平均病程42天，实验室检查：HBV DNA均>1×109cop ies/L，最高9.2×109cop ies/L，最低1.3×109cop ies/L，平均3.7×109cop ies/L，ALT及AST均小于40U/L，最高40U/L，最低32U/L，平均38U/L乙肝血清标志均为为HBSAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，肝脏B超均未见异常。
1.2 治疗方法
治疗前经患者或家长同意，告知若进入免疫清除期需进行抗病毒治疗，如经治疗三月后未能打破免疫耐受，则停止治疗。20例患者将注射用胸腺肽(西安迪赛生物药业有限责任公司，生产批号1010413-1)40 mg加入5%葡萄糖注射液100毫升中静滴，每日一次。同时口服六味地黄丸（兰州佛慈制药股份有限公司，生产批号10K468）每次10粒，每日三次。
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1.3 血清学检测方法:
乙型肝炎病毒标志物采用ELISA方法,HBV-DNA采用实时荧光定量PCR技术,血清丙氨酸转氨酶(alanineaminotransferase, ALT)和天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase, AST)的试剂由德国Human公司生产,采用Olympus自动生化分析仪,正常值小于40 U/L。以上操作均由我院检验科专业人员严格按照说明书进行操作。
2、治疗结果
1例患者治疗1月后ALT及AST升高至100-200 U/L后逐渐下降至正常，乙肝血清标志由HBSAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)变为HBSAg(+)，抗HBe (+)，抗HBc(+)（即平常所说的大三阳转为小三阳，该患者临床痊愈）。15例患者治疗后进入免疫清除期（即除HBV-DNA≥105拷贝/ml外，ALT≥2×ULN）需进行抗病毒治疗。（所用抗病毒药物为干扰素、阿德福韦酯等，如用干扰素治疗ALT应≤10×ULN，血总胆红素应≤2×ULN，不属本文观察对象），4例患者未能进入免疫清除期。
3、讨论
慢性乙型肝炎是严重威胁人类健康的疾病，有着很高的发病率，随着对乙型肝炎病毒自然史及其发病机制的深入认识，患者的抗病毒及抗纤维化治疗已经取得了一定的疗效。然而，抗病毒和抗纤维化治疗均有一定的适应证，即血清转氨酶升高和血清病毒复制活跃。临床慢性病毒性肝炎感染往往发生在胎婴幼儿阶段，以胎儿感染为主，该阶段由于其免疫系统发育不完善 [4]，机体免疫系统无法识别乙肝病毒、更无法清除病毒，导致乙肝病毒伏藏体内形成乙肝病毒免疫耐受。也就是说，肾虚是造成乙肝病毒免疫耐受环境的主要因素。对于处于免疫耐受阶段的青少年来说，如能打破免疫耐受进行抗病毒治疗，则能减少传染性，对其未来人生无疑是一件好事。胸腺肽静滴联合六味地黄丸口服能提高免疫力和补肾虚，临床取得满意疗效。胸腺肽具有多种生物活性，能促进淋巴细胞成熟，促进细胞因子及其受体的表达，增强免疫细胞的功能，从多方面发挥其抗病毒的效应，从而抑制和阻断HBV的复制[5]。同时胸腺肽还能通过其生物调节作用来抑制肝细胞的凋亡，从而减轻肝脏损害程度，促进肝功能恢复[6]。六味地黄丸出自《小儿药症直诀》，能滋补肝肾，以熟地为君药，填精益髓。山茱萸补养肝肾，山药补益脾阴共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为三补。泽泻利湿而泄肾浊。茯苓淡渗脾湿，丹皮清泄虚热。三药称为三泄，均为佐药。六味地黄丸是一个补中寓泻，而以补为主的滋补肝肾、长于补阴的典型方剂，免疫学实验发现，该方剂及水煎提纯液在体外能明显促进淋巴细胞转化及活性玫瑰花结形成[7]。六味地黄丸汤连续灌胃6天，对小鼠红细胞抗体的生成有明显促进作用[8]，其确切机制尚需进一步研究。从以上观察认为胸腺肽静滴联合六味地黄丸口服治疗乙肝免疫耐受患者是切实有效的。
参考文献
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[6] 张宜俊等．大剂量胸腺肽对乙型病毒慢性肝炎的治疗作用.临床肝胆病杂志[J]，1998；2(1)：43
[7]贺新怀，席孝贤主编.中医药免疫学[M].2002；5(2):110.
[8]刘小英. 六味地黄丸汤及去泽泻茯苓的免疫试验研究[J],泸州医学院学报，1990；13（3）:207
论文作者:白骕1 项荣1 康龙丽2 刘丽军2
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年1期
论文发表时间:2018/3/20
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