江苏省中医院210000
【摘要】目的 探讨院内合作模式下床边CRRT常见报警原因及护理对策。方法 回顾性总结2013年1月至2014年12月运用院内合作模式行床边CRRT的患者83例，共行423次治疗中血液净化系统报警的内容和频次，报警后采取的护理对策。结果 动脉压力报警48次，静脉压力报警1次，滤器压力报警84次，空气报警25次，平衡报警5次，通过重视心理护理，改善容量不足，维护血管通路，凝血的观察干预，空气报警的处理和加强多学科合作的护理对策解除报警，保证CRRT治疗安全有效。 结论 院内合作模式优化资源配置，降低医疗费用，适合我国国情。
【关健词】合作模式；血液净化；报警；护理
【中图分类号】R 473. 5 【文献标识码】A
虽然有资料表明，院内合作模式能使最好的护理技术应用于临床，但如果报警处理不及时，连续性肾脏替代治疗（CRRT）可能被耽误，我院依托危重症护理学组的优势平台，近两年在院内合作模式下运用CRRT技术成功抢救危重症患者83例，现对治疗过程中出现的机器报警原因及护理对策总结如下。
1 资料与方法
1.1研究对象
2013年1月至2014年12月，在病房接受床边CRRT治疗的患者83例，男52例，女31例，年龄27-91岁，平均74岁。急性肾功能衰竭22例，心力衰竭15例，急性心肌梗死5例，心脏手术后3例，肺部感染18例，呼吸衰竭8例，上消化道出血5例，脑出血2例，多器官功能障碍5例。共行CRRT治疗432次，滤器平均使用时间为13.5小时，最长使用时间为56小时。83例患者经抢救，63例好转，12例死亡，8例因病情严重放弃治疗。
1.2方法
采用PRISMA血液净化系统及M-100配套，血流量150~180ml/min。血管通路：30例患者采用颈内静脉双腔导管，45例患者采用股静脉双腔导管，8例患者采用内瘘穿刺建立体外循环。治疗模式：根据患者病情行CVVH或CVVHDF治疗，前稀释法补充置换液，置换液速度2000~4000ml/h，置换液配方采用南京军区南京总医院配方。抗凝方法：98例次无肝素治疗，334例次使用低分子肝素抗凝。
1.3结果
床边CRRT治疗常见报警内容及频率见表1
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2常见报警原因分析
2.1 动脉压力过低 报警高达29.4%，是最常见的报警原因，压力低提示体外循环血液流量不足，与患者自身血容量不足或者中心静脉双腔导管打折、贴壁、血栓形成有关。在导管使用初期，患者因意识不清躁动或者清醒患者对血液引出体外感到恐惧，合并心力衰竭时端坐位、咳嗽等原因导致导管打折、贴壁；随着导管留置时间延长，导管内血栓形成的可能性增加，导致导管功能不良，血流量不足。
2.2 滤器压力过高 滤器压力是血液进入滤器前的压力，是体外循环压力的最高处，滤器压力过高提示滤器凝血。滤器压力报警从低到高分为“滤器正在阻塞中”，“跨膜压（TMP）太高”，“TMP过度”，“滤器凝血”四个等级。一旦发生“滤器凝血”就必须更换配套或者结束治疗，所以对滤器压力进行动态的严密观察，在凝血的初期即加大抗凝剂量，给予护理干预，阻断凝血进程至关重要。本组资料中，“滤器正在阻塞”报警发生率为22.1%，远远高于滤器压力的其他报警，一方面由于干预及时有效，另一方面是由于一些因素会导致滤器未凝血但滤器压力过高，如肾病综合症患者血液浓缩，心衰水肿患者超滤速度过快，在护理观察时需鉴别。
2.3 静脉压力过高 是反映静脉入口通畅与否的指标，采用中心静脉导管的患者由于上机前就需要评估导管是否通畅，一般不会发生此类报警。本组资料中发生的1次“静脉压力过高”报警是采用内瘘建立体外循环的患者，熟睡后手臂活动，造成静脉穿刺针肿胀，导致报警。
2.4 空气报警 本组空气报警的发生率高于其他研究报导[1]，分析其原因有两点：①与血液净化系统本身有关，加热管是横向缠绕式设计，预冲时不易排尽空气，治疗中液体加热后产生的气体也会直接进入血路循环中，血路循环中没有动脉壶和静脉壶，微量空气进入就可触发空气报警；②与院内合作模式有关，病房护士虽然经过培训，但经验不足易发生误操作导致空气进入，如在动脉点采血不当，更换置换液袋子未排气，置换液夹子未打开，冲水时离开等。
2.5平衡报警 平衡报警时提示液体出入异常。换袋后忘记打开置换液或超滤液夹子，治疗中触碰到置换液或超滤液秤是平衡报警最常见的原因。值得注意的是，液体出入异常在3小时内超过400ml，系统将直接进入结束治疗的程序。
3常见报警护理对策
3.1重视心理护理 在治疗前耐心的讲解CRRT的原理、优势和疗效，在治疗中主动询问患者感受，及时解答患者疑问，轻柔的话语和娴熟的操作可以获得患者的信任，增加其战胜疾病的信心。
3.2改善容量不足 本组16例患者治疗前血压低，采用白蛋白预冲后动-静脉同时连接上机；12例患者在治疗中血压下降，及时补充白蛋白或血浆，促进第三间隙水分向循环内转移，按计划完成超滤目标。
3.3维护血管通路 发生静脉针肿胀后，我们对清醒的内瘘患者进行适当约束，给昏迷的内瘘患者使用内瘘留置针，杜绝了同类事件的发生。对于中心静脉导管患者，上机后协助患者取舒适卧位，每1～2小时巡视时协助患者翻身，妥善固定；规范导管的使用，每次治疗结束后给予生理盐水脉冲式冲洗，肝素正压封管，血栓形成后尿激酶封管。本组20例患者透析中频繁动脉压报警，调整导管位置无效后给予尿激酶封管，均取得了满意的效果。
3.4凝血的观察干预 密切观察滤器前压及TMP的动态变化，观察滤器顶盖内有无环形血凝块的形成，观察滤器内血流有无变黑或条形血块，采用0~3级凝血评价标准[2]，1~2级凝血报告医生加大抗凝剂用量，3级凝血及时更换配套或结束治疗。本组15例患者，在血液完全凝固前更换配套或提前结束治疗，避免了血液的丢失；36例患者“滤器正在阻塞中”报警，但通过观察发现滤器未凝血，是患者血液浓缩引起的误报警，给予增加血流量，降低置换液流速及超滤率，按计划顺利完成治疗。
3.5空气报警的处理 是CRRT治疗中最严重的技术性并发症，首先要防患未然，在预冲时尽量排尽加热管和滤器管路中的空气；每次换袋前充分排气，换袋后检查夹子是否开放；尽量由透析护士进行冲水的操作。有少量空气进入可以回血后用注射器从静脉采血点和滤器前采血点内抽出；如果大量空气进入，回血后重新预冲，排尽空气再开始治疗。本组25例，无一例发生空气栓塞。
3.6加强多学科合作 依托医院危重症护理学组的优势平台，通过理论授课和专题讨论等多种形式的培训提高病房护士对CRRT技术的认识和实际操作能力；透析中心护士长安排血液净化专科护士参与CRRT设备的管理，保证设备性能良好，处于随时备用状态.
随着CRRT技术的日益成熟，其临床应用范围大大超过肾脏病治疗的领域，在各种危重症救治中发挥着不可替代的作用，受到临床医生的青睐。运用院内合作模式，优化了医院人力资源配置，节省了患者医疗费用，适合我国国情。明确透析护士和病房护士的工作职责，加强沟通合作，共同保证治疗的安全性、连续性、有效性是我们需要进一步探讨和努力的方向。
参考文献
[1]王饶萍,叶晓青,黄卓燕,等.Aquarius血液净化系统临床应用常见报警原因及处理[J].透析与人工器官,2007,18(4):39-41.
[2]李英.无肝素抗凝CRRT治疗的临床观察及护理[J].当代护士,2013,6:23.
论文作者:高春娟
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第7期供稿
论文发表时间:2016/1/27
标签：滤器论文; 患者论文; 导管论文; 静脉论文; 压力论文; 空气论文; 血液论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第7期供稿论文;