叶 波
江苏省泰兴市人民医院 江苏泰兴 225400
摘要：通过对神经外科重症监护室（NICU）气管插管患者非计划性拔管原因及护理对策的分析，提高医护人员的安全意识，及时有效的发现、评估各种潜在的危险因素，及时采取有效的护理措施，防患于未然。从而更好地确保病人的安全，减少及杜绝此类安全事故的发生。
关键字：神经外科重症监护室；非计划性拔管；原因；护理对策
本文针对江苏省泰兴市人民医院神经外科重症监护室非计划性拔管患者的临床资料，对发生非计划性气管拔管的原因及护理对策进行了总结。
1、临床资料
在2013年7月-2014年12月期间，江苏省泰兴市人民医院神经外科重症监护室（NICU）共收治气管插管患者47例，其中8例发生非计划性拔管，男5例，女3例。自行拔管4例，插管意外脱出2例，插管堵塞1例，气囊漏气拔管1例。年龄21-86岁，平均为61岁。针对以上情况，我院对NICU非计划性拔管进行临床总结，并提出相应的改进措施。
2、UEX发生的原因分析
2.1 医护人员因素
沟通不够，气管插管会导致患者暂时性失语，使得患者的意愿难以表达。当患者的要求无法得到满足导致躁动不安时，易导致UEX的发生；患者躯体约束不当，对于一些烦躁不安但又无法脱离气管插管的患者，可适当的约束其活动，使其尽可能避免UEX的发生；拔管指征掌握不当，医护人员缺乏呼吸机撤机的知识及经验也是造成UEX的因素；插管方式，ICU患者经口气管插管拔管UEX发生的概率要比经鼻气管插管多，原因主要是经口气管插管会压迫舌根从而导致不适，镇定药物的效果减轻后，同意导致患者烦躁而将气管插管拔出；气管导管固定不当，患者因烦躁口腔不停的做咬合动作并带有头部摆动，牙垫刺激出现吐管和导管脱出时有发生，从而导致固定好的边带松动及脱落。医护人员对患者进行口腔护理，松边带时患者躁动均可造成意外拔管；操作中误拔管，搬运患者、整理导线、吸痰时不慎将导管拉开、拔除，或在患者翻身、变换体位时发生UEX；插管堵塞及气囊漏气，颅脑损伤患者因昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物增多，如不及时进行吸引和有效的气道湿化，痰液干结，不易吸出，甚至阻塞气管插管。而气囊漏气，一方面可造成插管松动，另一方面易使呕吐物、分泌物等返流入气管，难于吸引。同时由于气管壁的塌陷也会使气管阻塞，这些都是导致不得已拔管的重要原因。本组1例出现插管阻塞拔管，1例因气囊漏气拔管。
2.2 患者因素
躁动，NICU患者大多有不同程度的意识障碍，烦躁不安，如未及时给予有效的肢体约束，很容易导致自行拔管；疼痛，气管插管导致舒适程度下降，患者难以忍受，出现恶心、呕吐等不适【1】，同时导管会对咽喉壁粘膜造成刺激压迫。气管插管通常在患者昏迷或意识朦胧状态下实施的，伴随患者意识恢复，有时会因疼痛难忍而出现拔管。
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3、UEX护理对策
3.1 提高患者舒适度
吸痰动作需轻柔，为患者做好口腔护理，保持口腔湿润，采取舒适度体位，尽量降低病房被噪音，提供人性化护理。
3.2 加强患者心理护理
对清醒的患者进行必要的健康教育，使其了解插管的目的及重要性。告知患者插管时会出现暂时失语，给患者介绍非语言的沟通方式，指导患者使用沟通示意图片，如有需要只需指认某张图片即可；教会患者使用手语，如大拇指表示大便、小指表示小便、食指表示需要吸痰、拍床栏表示要翻身等。在提供各项操作时均进行解释说明，使患者尽量放松，缓解紧张情绪。此外，做好患者的生活护理，给予患者有效的心理支持，增强患者的安全感。
3.3 妥善的固定导管
正确固定气管插管及气管切开导管，每天及时检查并更换固定胶带。气管插管固定确定深度后用胶带在导管外露的刻度作一标记。对于气管插管比较实用的固定方法是在胶布固定的基础上另加一条系带，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1～2圈打结，松紧可以容纳一指左右，推动插管不滑动为宜，采用此方法可降低意外脱管率。因患者的颈部肿胀程度不断变化，护士应该注意检查并做相应的调整。
3.4 有效的肢体约束
有效的肢体约束可以很大程度上降低UEX的发生，约束前医护人员需跟患者及其亲属介绍约束的目的。采用适当的约束方法，及不影响患者的舒适度，又能较好的对患者的肢体进行约束，从而减少UEX的发生。王军等[2]建议患者清醒时解除约束，但本组有1例清醒未进行肢体约束者自拔气管插管。因此，在充分评估置管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束，并经常检查其有效和安全性。
3.5 适当使用镇静剂
镇静剂使用方法有持续静脉滴注和间断静脉注射，要使患者的镇静评分在3～4分。本院常用的地西泮持续静脉滴注，达到Ramsay镇静评分3～4分；或间断静脉注射直至达到满意的镇静效果。
3.6 加强气道湿化
防止插管阻塞掌握气道湿化标准，定时或间断地向气道内滴入生理盐水，稀释痰液。对于痰液高度粘稠的患者，可以使用生理盐水100ml+庆大霉素16万U+糜蛋白酶10mg直接气管内滴注，2～3h/次，也可以用2%的碳酸氢钠直接滴入。吸痰时，若导管下端有阻力不易插入吸痰管，则提示气道有阻塞，可能为痰痂。此时，须反复湿化，反复彻底吸痰，直至痰液变稀薄。吸痰时动作轻快、准确，吸痰管要插到有效的深度，以便将导管下开口的痰液充分吸净。每次吸痰前后向气管插管内滴药，吸痰时间不可过长。同时在进行气管插管时，应检查插管气囊是否漏气，留置插管过程中，也应定时检查气囊充气情况，防止气囊漏气塌陷后吸附大量痰液堵塞插管口而不得已拔管。
3.7 插管方式的选择
经口插管比经鼻插管较易发生拔管。尽可能选用经鼻气管插管，因经鼻插管容易固定，口腔护理容易进行，而且经鼻插管管径细，对咽喉部的刺激小，又不影响进食、进水，患者可耐受较长时间，相对不易拔管。
3.8 规范护理操作程序
医护人员需严格按照相关操作步骤和注意事项来操作，并切实做好相互监督。护士必须掌握机械通气的知识，了解患者通气支撑的状况。特别是 ICU 护士，只有在思想上重视起来，才能让自己在繁忙的工作中更多地关注每位病人，预见潜在的安全隐患，寻求有效的护理干预措施，最大限度地减低意外拔管的发生率，保证病人生命安全，全面提升 ICU 护理服务质量。
4讨论
患者发生意外拔管，轻者增加其痛苦及医疗费用，重者会引起死亡，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加感染机会。总之，作为一名护理人员，除了掌握精湛、高超的护理技术外，更应对患者身心护理加以重视。应针对非计划拔管的危险因素采取有效预防措施和健康教育，提高护理质量，确保患者生命安全。同时鼓励护理人员，并为其创造机会不断更新护理新知识、新技能，扩展知识面，运用所学的知识结合患者病情，为医生提供可靠的依据，在护理工作中防微杜渐，提高护理人员的预见性护理意识，保证医疗护理安全。
参考文献：
[1]宋瑰琦，冯影.ICU患者气管插管意外脱管分析[J].护士进修杂志，2001，16（2）：146.
[2]王军，邵越英，金丹秀，等.30例使用呼吸机患者需求的调查分析[J].护理学杂志，2001，16（10）：586-588.
论文作者:叶波
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/9
标签：患者论文; 气管论文; 导管论文; 计划性论文; 发生论文; 气囊论文; 肢体论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;