关键词：肿瘤学，医学伦理学，医学教育
医学伦理学是运用伦理学原则解决医疗卫生实践过程中的医学道德问题的学科，是伦理学的一个分支，也是医学人文学科的重要组成部分。它可以帮助广大医护人员、卫生政策制定者和管理者、科研人员、医学教育工作者以及医学生全面识别医疗卫生实践和医学研究中存在的诸多伦理问题，培养伦理意识和决策能力，从容应对医疗卫生和医学研究中棘手的伦理问题，同时有助于培育一个人的道德品质、信念情感、提升道德境界与修养，坚守做人的原则与美德，自觉履行道德义务和专业职责。医学教育过程中不仅着力于医学理论和医疗技能的培养，还应该加强医学伦理学的教育。
恶性肿瘤严重影响人类健康，目前已经超过心脑血管疾病成为死亡首位原因，是目前医学研究的热点和难点，其发病原因未明，治疗效果欠佳，对恶性肿瘤病因、诊断方法、治疗方式的研究很多为探索性的，因此存在诸多伦理学的问题，肿瘤学是一门相对年轻的学科，有必要从医学生的基础教育中加强肿瘤研究的伦理学教育，避免在临床实践和科研中违反伦理，对患者及家属造成不必要的伤害，甚至触犯法律。学好医学伦理的同时也更好的保护好医生和科研者本人。
一、医学伦理学的发展历史：
公元前四世纪的《希波克拉底誓言》是医学伦理学的最早文献，其要旨是医生应根据自己的“能力和判断”采取有利于病人的措施，保守病人的秘密，维护患者的利益。在我国早在公元七世纪孙思邈在《大医精诚》一文中也写有医者行为的准则，如“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”等等。这些行为准则明确指出病人的健康是医务人员要首先关心、具有头等重要地位的问题，医务人员应保守病人的秘密，对同事如兄弟，坚持医疗行业的光荣而崇高的传统。
二、现代医学伦理学所面临的问题：
由于科技的迅猛发展，医疗技术的巨大进步，医学已经从医生与病人间一对一的私人关系发展为以医患关系为核心的社会性事业。作为一种社会性事业，就要考虑收益和负担的分配以及分配是否公正的问题，尤其是卫生资源的公正分配和尽可能利用这些资源使最大多数人得到最佳医疗服务等涉及卫生政策、体制和发展战略问题。生物医学技术的广泛应用和迅速发展，对未知领域的探索需求、价值的多元化，现代医学伦理学更多地涉及病人及其家属、医务人员与科技进步、卫生经济学，以及由此引起的伦理学甚至法律上的难题。在传统医学向精准医学发展的今天，精准医学中知情同意和数据共享的新方法，在伦理问题中带来的新的机遇与挑战。
三、医学伦理学中三个最基本的伦理学原则
1.病人利益第一，这就要求医务人员在制定治疗方案时对病人利益最大化，效果最佳，副作用最小，费用最低，但医疗行为难免会给病人不良反应，对此可以援用双重效应原则作为这种医疗行为的依据，即这些有害的后果不是直接的有意的效应，而是间接的可预见的但无法避免的效应。如化疗药物可抑制甚至杀死肿瘤(直接的有益的作用)，但也会产生相应的副作用(间接的可预见的不良反应)。
2.尊重病人，首先是尊重病人的自主权利(有权利就关于自己的治疗方案做出决定)。但有些病人由于年幼、智力低下、精神障碍等，降低或缺乏了自主做出合理决定的能力，这时医务人员应与监护人共同商讨决定，以便保护病人不受他们自己行动造成的伤害。尊重病人或受试者的自主权利这一原则要求，医务人员或研究人员在临床试验前应当取得患者的知情同意。受试者在做出接受试验的决定前，应知道试验的性质、持续时间和目的、方法和手段；可能发生的不良反应和危害，以及对受试者的健康和个人可能产生的影响。
3.公正的形式原则，指在形式上要求对病情相同的人要同样对待，一视同仁，但对病情不同的人应该不同对待。
四、肿瘤学中所面临的医学伦理学问题
恶性肿瘤已经成为人类健康的大敌，死亡率占全因死亡第一位。目前，对于大部分恶性肿瘤的发病原因不清楚，针对恶性肿瘤病因的探索、诊断和治疗的深入研究是目前医学研究的热点和难点。近30年来恶性肿瘤研究取得巨大进步，各种新的抗肿瘤药物，如新一代化疗药物、靶向药物、生物免疫治疗等使肿瘤患者的生存期大大延长，生活质量明显改善。但是，对于晚期肿瘤来说终究不可治愈，虽然目前肿瘤治疗有众多指南，但是，如果完全按照指南治疗就不会有进步，因此，肿瘤的研究中很多为探索性的，所以，肿瘤治疗研究中牵涉到医学伦理问题特别显著。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近年来与肿瘤治疗研究相关的医疗纠纷明显增多，有必要应用医学伦理学的相关理论，分析实际工作中遇到的问题，解决医患之间因视角不同、效果预期和价值冲突而引发的矛盾，构建和谐医患关系。
医患关系涉及医学伦理学许多基本问题，其中最重要的是病人的权利和医生的义务问题。对医务人员行为的道德评价有三条标准：是否违反法律和行政规定；是否符合公认的伦理原则和道德规则；是否是一个高尚品德的人。病人则有获得基本医疗的权利、自我决定的权利、知情同意的权利以及隐私保密的权利。
1.知情权及隐私权问题。晚期恶性肿瘤仍为不治之症，患者往往会经历恐惧、悲观、绝望等心理，甚至愤怒敌对等情绪。道义论认为行动的是非善恶决定于行为的性质，而不决定于其后果。某些医生认为应把病情的真相告诉病人，因为“隐瞒”、“说假话”或“欺骗”这种行动本身是不应该的，患者有权决定自己的治疗方式。后果论则认为行动的是非善恶决定于行为的后果，并不决定于其性质。有的医生认为不应把病情严重的真相告诉临终病人，因为这会引起消极的后果。道义论和后果论在医学伦理学中都十分重要，但同时又都不完善。有的家属不希望将患者的病情告诉患者，或者是将病情完全告诉患者，有的患者不期望将自己的病情告诉家属，或者朋友、单位同事，这就需要结合患者的具体情况具体分析，与家属充分沟通再做决定。另外，要尊重患者的隐私权，不能将患者的信息公开化，使用患者的医学资料时要取得患者及家属的同意。
2.沟通问题。沟通能力是职业伦理修养的体现，在教学中要让医学生理解肿瘤患者因为疾病对躯体的折磨，对死亡的恐惧，对缺乏治疗手段所产生的绝望，沉重的家庭经济负担等种种身心和社会问题，让医学生树立人文关怀理念，安抚患者及家属情绪，树立战胜疾病的信心，在诊疗过程中贯彻人文思想，坚持伦理学原则。患者及家属医学知识背景差别巨大，对肿瘤认识水平有限，对治疗效果预期值很高，沟通是一门技巧，要用简单易懂的医学术语将病情说清楚，换位思考、设身处地，使患者及家属建立对医生的信任，有更好的依从性，以达成合理的治疗预期。临床实践中有很多医疗纠纷就是因为沟通不畅的原因。
3.抗肿瘤药物临床试验的伦理学问题，近30年来，抗肿瘤药物的发展取得巨大进步，各种抗肿瘤新药如新一代化疗药物、针对各种靶点的靶向治疗药物以及免疫治疗药物等等使恶性肿瘤治疗效果大大提高，生存期明显延长、生活质量明显提高，抗肿瘤药物从研发到造福于患者离不开规范的临床试验，这其中也存在许多复杂的伦理学问题。必须关注临床试验的科学与伦理的问题，遵从自主原则、不伤害原则和公正原则。所有的临床试验必须经过伦理委员会的通过。实验设计必须科学严谨，保证受试对象临床获益最大化，统计学方法准确可靠，才能获得高质量的客观的临床试验资料数据。
4.临终关怀伦理。肿瘤终末期患者非常痛苦，由于生命维持技术的发展，医务人员可以使这些患者继续维持其生物学生命，但他们生活没有质量，没有生命尊严，同时给家庭和社会造成严重的负担，医疗资源巨大的浪费。自愿的被动安乐死，即根据临终病人的要求不给予积极的抢救治疗，尤其是有创操作，以维护死者的尊严，解除患者及家属的痛苦，已为许多国家的法律所承认，无行为能力的病人也可由代理人做出决定。主动安乐死目前在许多国家的法律还不被允许，这主要是因为对采取行动的人是出乎善意还是恶意，很难判断，这不仅仅涉及伦理的问题也涉及法律问题。
5．新型生物医药技术的伦理问题，肿瘤的治疗目前还是世界难题，有许多未知的东西需要探索，进入21世纪，基因编辑技术、基因治疗、胚胎干细胞研究、器官移植、再生医学、合成生物学技术等引发了诸多科学技术层面、社会层面以及伦理道德层面的问题，其应用的安全风险目前尚无法评估。科研人员在开展科研活动时必须慎之又慎，伦理先行，严格遵守我国法律、法规和伦理规范。广大医务工作者及研究人员在进行研究和应用的同时，须牢记决不能违背伦理和触碰法律的底线。建议完善我国相关法律法规，加大违反法律法规的惩罚力度，在组建国家科技伦理委员会的基础上，建立多个区域性的伦理审查委员会，对于类似具有伦理突破性的研究及临床应用加强审查和监管。比如，基因编辑婴儿事件在社会上产生了极大反响，所涉及的伦理甚至法律问题，一旦被编辑的基因进入人类基因库， 影响不可逆、也不受地域限制，人类生殖系基因编辑的临床应用可能给个人乃至社会带来危害，故应严格禁止。基因编辑技术目前在疾病治疗、遗传育种、药物靶点预测、农作物性状改良方面有着广泛的应用。但是，该技术在人类辅助生殖技术上的应用还远未成熟，有待进一步进行基础及临床前研究。
伴随着科技飞速发展，医学模式发生了改变，人民群众健康意识和维权意识提高，对医务人员的职业技能和职业道德提出了更高要求，医学新技术研发和应用冲击着传统医德观念，引发棘手的伦理学问题，面对复杂多样的医学伦理问题，医学生应该秉承“大医精诚”的职业使命，从早做起提高自身道德修养，完善自身知识结构，不忘初心，不懈努力，培养坚实的专业知识和技能，实现医学和医德的良性互动，忠诚于医疗卫生事业，积极投身于健康中国建设，做人民群众将抗的倡导者和守护者。
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论文作者:赵卫红 孙琼, 焦顺昌
论文发表刊物:《医师在线》2020年6期
论文发表时间:2020/4/21
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