讷河市人民医院 黑龙江省 161300
摘要：全身麻醉药的使用已有160余年历史了。虽然人们仍未完全明白其麻醉作用的分子机制，但钠、钙、钾等离子通道和N-甲基-D-天冬氨酸、γ氨基丁酸、甘氨酸、谷氨酸和5-羟色胺等神经受体可能是其潜在的作用位点。考虑到其分子间复杂的相互作用，全身麻醉药可能存在潜在不良反应这一观点已不足为奇。其中一个不良反应便是全身麻醉剂可能引起发育期大脑细胞广泛退行性变，这受到人们对新生儿麻醉安全性的密切关注。笔者通过观察2013年1月-2014年12月我院应用全身麻醉剖宫产手术生产的70例胎儿和新生儿的健康安全状态，总结归纳剖宫产手术中全身麻醉药物对母婴的影响，为临床上剖宫产手术的选择麻醉药物提供依据。
关键词：剖宫产；麻醉；麻醉药物
在剖宫产手术中应用全身麻醉，胎儿和新生儿的健康安全是普遍关注的重点。除了肌肉松弛剂外，目前临床上应用的麻醉药物都很容易透过胎盘屏障，有影响胎儿的健康安全的风险，故全身麻醉药物的选择和剂量的控制由为重要。
一、资料与方法
1.一般资料
观察2013年1月-2014年12月我院应用全身麻醉剖宫产手术的胎儿和新生儿的70例。
2.检测指标
对胎儿娩出即刻脐动脉血 pH 值及5min 较 1min Apgar 评分检测评价
3.常用麻醉药物
3.1丙泊酚
丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药，其催眠效能是硫喷妥钠的1.8倍，起效快速，维持时间短，患者术后苏醒迅速，而且能有效抑制气管插管及手术操作的应激反应。丙泊酚在产科麻醉中的应用一直存在争议，因为丙泊酚可迅速通过胎盘，大剂量使用（＞2.5mg/kg）时会对新生儿产生抑制，但此抑制作用呈剂量依赖性，小剂量应用时并不显著。国内外已有报道，1.5mg/kg丙泊酚用于剖宫产时，对新生儿Apgar评分无影响。就此来说，在胎儿分娩后与以往吸入麻醉维持相比，使用丙泊酚维持麻醉可能更具优势[1]。
3.2氯胺酮
氯胺酮同时具有镇静、镇痛、遗忘作用，可以单独使用，它具有增强子宫肌张力和收缩力作用，氯胺酮可迅速通过胎盘，高浓度时（2mg/kg），可对胎儿产生呼吸抑制，而低浓度（1～1.5mg/kg）的氯胺酮对胎儿则没有明显影响。由于其自身特点，氯胺酮的应用有一些限制。氯胺酮具有明显的交感神经兴奋作用，应用氯胺酮后，患者往往表现为血压升高，心率增快，眼内压、颅内压增高等，所以对于哮喘和轻度低血容量者有优势，但是禁用于高血压患者。由于氯胺酮对心肌有直接抑制作用，对于循环衰竭的患者尤其明显，所以也禁用于严重血容量不足的孕妇。氯胺酮可兴奋大脑边缘系统，对于合并有精神疾病的患者，可能造成其病情加重，所以一般氯胺酮禁用于患有精神障碍的产妇。其幻觉和苏醒现象也是临床常见问题，发生呈剂量依赖性，但产妇中鲜有报道[2]。
3.3七氟醚
七氟醚是临床上最常用吸入性麻醉药之一，它全麻效能高、血气分配系数低、消除迅速、麻醉深度容易掌握，也是目前比较适用于产科麻醉的吸入性麻醉药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆七氟醚主要通过呼吸由肺消除，血液中所溶解的七氟醚浓度很低，逐步稀释后到达脑循环的药物浓度则更低，其中仅有2%～3%的七氟醚在胎儿体内会经肝脏代谢，而且待胎儿娩出后，自主呼吸一旦建立，体内残余的七氟醚即可迅速被排出。需要注意的是，与其他吸入性麻醉药一样，七氟醚也可抑制子宫收缩，具有抗分娩作用。Yamakage研究发现，七氟醚可部分抑制缩宫素的作用，且抑制强度与剂量相关，此抑制作用与阻断平滑肌的钙通道有关。目前认为吸入浓度＜0.5MAC时不会影响子宫收缩，浓度为1MAC时不影响子宫的血流。临床上常用氧化亚氮与七氟醚复合应用诱导和维持剖宫产手术。氧化亚氮可迅速通过胎盘，并且可以促进子宫收缩，同时增加子宫收缩力及收缩频率，但对母体和胎儿均无明显不良影响。阿片受体激动剂可有效的抑制气管插管和手术中的应激反应。过去由于顾忌到其对新生儿的抑制，在全麻剖宫产中，一般在分娩前会避免应用所有阿片类药物。这样做的结果就是在分娩前的一段时间，镇痛不足，引起母体强烈的应激反应，循环波动剧烈。
3.4瑞芬太尼
现在新观点认为阿片类药物于分娩之前应用是有利的，尤其是超短效瑞芬太尼问世之后。瑞芬太尼是新型的超短效μ型阿片受体激动剂，镇痛作用强，与芬太尼相当，并且起效快，1～3min即可达到高峰，维持时间短，单次注射有效生物半衰期为3min，瑞芬太尼不依赖器官代谢，在母体和胎儿体内均可以被非特异性血浆酯酶迅速分解。有研究报道，在胎儿娩出前，胎儿瑞芬太尼的血药浓度大约是母体的一半，UA/UV比值大约为30%，说明在新生儿体内瑞芬太尼的代谢速度特别快。Kan等研究发现，应用瑞芬太尼诱导行剖宫产手术的产妇，结果新生儿Apgar评分均在正常范围，并且所有新生儿5min时Apgar评分均＞7分，NACS评分和脐带血气分析均在正常范围内。瑞芬太尼在产科中经常与丙泊酚配伍诱导，但其在产科麻醉中的应用时间还很短，需要进一步的研究。现在临床上应用的肌松药均具有高度水溶性和高离解度，不易通过胎盘屏障。
3.5罗库溴铵
罗库溴铵是一种新型的甾体类非去极化肌松药，起效快速，效果确切，胎盘转运率低，对在胎儿和新生儿无明显影响。有文献指出，罗库溴铵有可能取代琥珀酰胆碱，成为剖宫产术全麻诱导中理想的肌肉松弛剂。对于中、长效镇静镇痛药物，如安定、咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼等，一般选择在胎儿娩出之后应用，以避免其对新生儿产生长期抑制作用。咪达唑仑具有比丙泊酚有更好的遗忘作用，并且可同时损害内显记忆和外显记忆。所以，一般在胎儿娩出后给予咪达唑仑，可有效降低术中知晓的发生率。
4.统计方法
采用 SPSS 17.0 软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用X2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
70例胎儿娩出即刻脐动脉血 pH 值均在正常范围内，5min 较 1min Apgar 评分均明显增高，差异有统计学意义。
三、讨论
经典的产科全麻诱导药物是硫贲妥钠与琥珀胆碱配伍，若产妇存在低血容量，则以氯胺酮代替硫贲妥钠。早年的美国产科麻醉临床指南也认为，与椎管内麻醉相比，全麻会引起新生儿Apgar评分下降。但是新近的大量研究表明，随着麻醉技术进步和新型药物如丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚的出现，只要严格控制麻醉过程中麻醉药物的剂量，则对新生儿的安全并没有明显的影响。也有文献报道，新生儿是极少受到常规剂量全麻药物影响的，只有当大剂量和反复使用麻醉药物或存在其它一些不利因素时，才有可能发生并发症。
参考文献：
[1].姚伟瑜，李师阳，肖全胜，等.丙泊酚用于剖宫产对新生儿Apgar评分的影响.临床麻醉学杂志，2003，19：572-573
[2].于力，韩传宝，周钦海，等.雷米芬太尼和氯胺酮全麻用于剖宫产的比较[J].临床麻醉学杂志，2007，23（9）：772-3
论文作者:陈淑荣
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/10
标签：芬太尼论文; 氯胺酮论文; 胎儿论文; 新生儿论文; 药物论文; 全麻论文; 抑制论文; 《健康世界》2015年1期论文;