灵活就业人员对医保政策的回应性研究——基于十一个城市的调查分析，本文主要内容关键词为：医保论文,就业人员论文,灵活论文,政策论文,城市论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 引言
随着我国国有和集体企业改革的不断深入，全国灵活就业人员已经达到了很高的比重，2003年，我国城镇灵活就业人员的总量约为4700万人，占城镇就业人员总量的18％左右①，截至2007年，我国城镇灵活就业人数在6000～8000万之间②。近四年间，人数增加近一倍，如今这一人数仍在增加。根据公平理论，不公平的社会待遇不利于灵活就业人员的积极工作，因而需要给予保障以抵消部分不利因素，其中完善医疗保障就是一个主要方面。为此，2003年5月，劳动保障部出台了《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》，对解决灵活就业人员的医疗保险问题给以明确指导。我国学者对此也进行了研究，徐立安(2003)发现，产业结构的变化、失业压力与政府的因势利导推动了多种灵活就业方式的发展；陶志勇(2004)认为，我国应制定相关优惠政策，大力促进灵活就业的发展并充分保障灵活就业人员的合法权益，从而解决我国就业中总量性矛盾与结构性矛盾交织的问题；陈旭东(2008)从灵活就业人员的社会保险接续的角度提出了自己的一些政策建议；周静峰等(2008)则进一步指出，建立完善的灵活就业人员基本医疗保险制度不仅是吸引灵活就业人员参保的必要条件，也是建立覆盖城乡居民的医疗保障制度的重要组成部分。笔者于2005年4月对东部、中部、西部3个地区的11个代表性城市进行了实地调研，研究灵活就业人员参保的实际情况以及医保政策的实施与运行情况，以了解其对医保政策的回应性。
2 概念界定和数据资料
2.1 概念界定
在国际上，灵活就业人员被称为“非正规就业者”。国际劳工组织在《1991年局长报告：非正规部门的困境》中对非正规部门下了一个定义，即“发展中国家城市地区那些低收入、低报酬、无组织、无结构的很小生产规模的生产或服务单位”，同时认定它有三类：一是小型或微型企业，二是家庭企业，三是独立的服务者。而在非正规部门就业的人员就是非正规就业者。在我国，灵活就业人员的定义是指在正规形式就业之外的以其他形式就业的人员。具体而言，就是指以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员，他们在劳动时间、收入报酬、工作场地、保险福利、劳动关系等方面与以建立在工业化和现代工厂制度基础上的、传统的主流方式就业的人有所不同。在本调查中，灵活就业人员是指按照“各地灵活就业人员参加医疗保险的规定”以灵活就业人员身份参加和享受医保的人员，其中也有个别的为小企业职工。
2.2 数据资源来源与处理
本文所用数据为2005年4～8月进行的“灵活就业人员参加医疗保险情况的调查”所得的第一手数据，2005年的调查覆盖了东部(江苏)、中部(湖北)以及西部(陕西)地区，共涉及11个代表性城市③，调查以问卷和访谈相结合的形式进行，调查对象除灵活就业人员外，还包括当地的社保机构人员。有效样本共5186份，其中参保人员2645份，未参保人员2541份。召开座谈会6次，共有100多人次参加。文章首先剔除无效问卷，继而对数据分析指标进行设定，又以分组、交叉、相关分析等统计手段进行处理，回归分析主要采用SPSS16.0软件进行。
3 灵活就业人员的基本情况
3.1 灵活就业人员的人口学特征
第一，在性别分布上女性多于男性。参加本次问卷调查的有效人数共5186人，其中女性2920人，占了56.31％；总调查人数中参保人员2645人，未参保人员2541人，比例构成接近1∶1。
第二，在年龄结构分布上以青壮年居多。其中36～40岁的最多，达22％，其次为35岁以下几个年龄组人员。参保和未参保人员有明显区别，总的趋势是未参保人员中大部分是30岁以下的人员，而参保人员则大部分在36岁以上。
第三，在健康状况方面两年内患病率低，被调查者近两年没有得病的占了多数，相比之下，近两年得过小病的与经常得病或者有慢性病较少。参保和未参保人员健康状况有所差异，已参保人员无病的较多，小病和常病的较少④。
第四，在学历构成上以中低学历为主。被调查的灵活就业人员以初中、高中和中专居多，三者占了总数的近82.37％。参保人员和未参保人员当中，中专以下灵活就业者参保的比例较高，专科以上人员参保比例很少。
第五，在户籍构成上本埠城市户口占绝大多数，城市户籍人员占了81％，本市户籍占95％，农村户籍人员和外地户籍人员非常少，这与目前参保政策中的户籍限制有一定关系(见表1)。
3.2 灵活就业人员的工作与经济状况
首先，调查显示多数灵活就业者是原公有经济从业人员，这说明这部分人群是经济所有制结构调整的产物。在调查中发现，灵活就业人员的原工作单位以国有、集体企业人员居多，共占了总数的59.37％，只有24.36％人员以前是没有正式工作单位的。比较参保和未参保人员原工作单位构成发现，已参保人员中，原工作单位是国有、集体单位的超过了60％，还有15.03％是原来无单位的人员。这充分说明灵活就业人员参加医保的政策出台后，一方面解决了原国有集体单位下岗职工的医疗保险接续问题，另一方面为社会上的灵活就业人员提供了参加医疗保险的渠道。同时，原来无单位的灵活就业人员在所有未参保人员所占比例较大也说明这部分人员参保的潜力很大。原来在机关工作的人员，本次调查中有33例，但没有1人参保，说明机关单位人员“下海”后的社会保险接续还存在一定问题。调查总人数的工作构成中，个体经营户为27.82％，选择“其他”这一选项的占了较大比重，达到52.20％。
其次，调查显示灵活就业者多数属于低收入人群，经济上处于弱势。在收入构成上，月1000元以下占了75.38％，1000～2000元的占20.84％；2000元以上所占无几，应该说参加调查人员的工资收入是偏低的，真正高收入人员并没有在我们掌握的范围之内。通过比较已参保人员的收入构成和未参保人员的收入构成发现，已经参保的人员收入基本没有超过2000元的，而未参保人数中则有一小部分超过2000元，可能的解释是参保的灵活就业人员不愿填报高收入，或者是高收入人员不愿参保。被调查者的家庭人均收入构成方面，月收入1000元以下的占了近3/4，1000～2000元的占近二成，这两类人员构成了调查对象的主体。比较月个人收入和月家庭收入，发现二者差异不大，说明家庭经济收入来源单一。而比较参保和未参保人员的家庭收入后发现，未参保人员的家庭收入普遍比已经参保的为高，可能的解释为这部分人在现行情况下不愿参保(见表2)。
4 已参保与未参保灵活就业人员状况比较分析
4.1 已经参保的灵活就业人员情况
4.1.1 已参保人员了解参保信息的主要渠道是社保机构
通过社保机构途经了解到参保信息的人数最多，占到调查已参保人数的39.02％(见表3)，广播、报纸媒体渠道了解的约各占一成。说明社保机构的宣传力度还有待加强。社保机构是宣传参保信息的主要渠道，目前社保机构在加强宣传的同时，还需整合各种资源，拓宽参保信息的宣传渠道，提高参保率。
分性别的了解渠道分析发现，女性通过亲戚朋友介绍和社会机构了解的较多；而男性则通过其他渠道了解的较多，其中主要是社保机构。
分不同文化程度了解政策信息的渠道看，专科学历及以上高学历人员，了解渠道广泛，对社保机构依赖性降低；而小学文化程度人员，较大程度上依赖社会机构和社保机构；初中、高中和中专文化程度靠亲戚和朋友介绍的较多。
4.1.2 参保者的医保政策知晓程度高
调查显示，参保人员大部分看过参保政策，占71.47％；没看过的占28.53％。没有看过的人中70.34％是因找不到政策原文或参考资料，14.55％的人表示看不懂，近2％的人不想看。
由此可见，政策可及性不仅包括相关资料的可及，还应该包括内容理解的可及，政策表述应尽量用易于使群众理解的语言。
已经看过政策的参保人员中，认为该政策的好处有“与正规就业人员一样有了保障”、“可以接续以往的社会保险关系”和“解决了大病风险”三种情况。其中三个好处结合在一起就是“稳定的医疗保障”，可见灵活就业者虽然在就业形式上是灵活的，但渴望有一个稳定的医疗保障制度覆盖，来保障自己的健康。这也是制度设计所要提供和达到的最终结果。
4.1.3 参保人员参保负担和服务利用情况
第一，医疗保险费用相对收入负担较重。
有六成多参保者的医疗保险费占参保人员月基本收入比例为5％以下，合计有33.46％的人员缴费比例超过月收入的5％，同一般职工相比，负担较重。
通过对不同档次负担比例的年龄结构分析，发现负担比例超过10％的人员，主要是25岁以下的人员和51岁以上人员，这部分人员收入较低，因而负担较重。
通过分析发现，不同负担比例档次的参保人员，对医保政策好处的评价有明显不同，负担较轻的，评价较高，反之，评价较低。
不同负担档次人员的健康状况也有明显差异，负担比例10％以上的人员中，经常得病的人也比较多，占这部分人员的31.05％。
第二，享受的医疗保险待遇基本是住院，但医保服务利用不足。
有71％的参保人员的医疗保险待遇是住院和大病，有24％的参保人员医疗保险待遇是住院，其余5％享受的是住院、大病和门诊医疗保险待遇。
看病和报销情况中，有将近八成的没有报销过医疗费，显然医保服务利用不足，这将会直接影响参保者的满意度，对持续参保造成影响。
4.1.4 对参保政策和报销医药费的满意度及参保持续性情况
首先，有86.32％的已参保者对医保政策是满意的。选择不满意的人员中，按照收入构成来看，主要是收入低于1000元以下者，说明主要原因是因为负担过重。
其次，绝大多数已参保者表示将继续参保，无一人选择“不会”持续参保。这充分说明参保者充分认识感受到政策益处。提升对参保政策和报销医药费的满意度会促进持续参保。
在选择持续参保的年龄构成中，从30～45岁，由于收入的稳定，选择持续参保的比例较高；从30岁开始直到56岁的人群中，选择“根据收入情况再定”的随年龄组而增加，这表示收入水平是继续参保与否重要参量之一。不同户籍的参保意向也有很大不同，城市户籍的对持续参保意向最强，农村户籍的最不确定。
4.2 未参保的灵活就业人员情况
4.2.1 本地参保政策的信息知晓程度需提高
调查显示，未参保人员中，有近一半人听说过可以参保的信息(见表4)。在选择“不知道”的人员当中，有71.67％的人“想进一步了解”。与参保者相比，其政策知晓程度低，说明未参保者很大程度上，可能是因为信息渠道不畅、信息量不足导致未能参保。
通过对了解参保政策信息的不同年龄组的分析发现，中年人了解的比较多，而30岁以下、50岁以上的人员相对了解的比较少。说明一方面，中年人较之年轻人，健康状况下降，有寻求健康保障的需求，另一方面，比起老年人，中年人有足够收入承受医保费用。
通过对户籍和对参保政策的分析比较，总体来看，城市户籍的人员比农村户籍的了解的要多，而本市户籍人员比外地户籍人员了解的较多(见图1)。这是医保政策地域倾向性和地区非流动性所致，同时也反映收入对政策的影响。
4.2.2 未参保者可承受预期参保费用偏低
有10.51％的人选择每月可承担70～90元；与之类似，13.11％选择50～70元；选择30～50元占近30％；选择30元以下的人最多，达46.32％。以上数据表明，无论是相对水平或是绝对水平，多数灵活就业人员实际负担及意愿负担的费用层次不高。这和这个群体的收入不稳定性和低水平有关。
不同档次的缴费选择与个人月基本收入有一定的关系，未参保者个人收入在1000元以下的，近六成人选择了最低缴费档次；而月收入在5000元以上的，近一半人选择了最高缴费档次。
4.2.3 收入高低是参保与否主要影响因素
调查表设立了四个选项了解在参保问题上的顾虑，允许多项选择，结果是65.41％的选项是“个人收入不稳定”，表现出对于自身经济条件准入上的担心；41.24％的选项是“待遇是否合适”，22.87％的选项是关心“关系能够转移和接续”，32.43％是“服务是否方便”。后三者主要表现在参保服务利用有效性和便宜性的担心。
4.2.4 向社保机构咨询参保及参保意愿
在未参保人员中，当问及是否想向社保机构咨询参保时，有近半人员表示“有意向”，其他人员则不同程度表示“没有意向”(见表5)。这说明了两个问题：第一，有相当部分的未参保人员有想要了解参保信息的意愿，我们应当充分重视，予以满足，使这部分潜在的参保需要转化为需求；第二，医保政策的宣传力度还仍然较弱，参保的益处未被灵活就业者充分认识，所以总计有36.57％的为参保者没有意向或时间咨询了解参保信息。
4.2.5 未参保人员了解参保政策后的参保意向较高
首先，未参保者对灵活就业人员参保给予了积极评价，大多数人认为参保是件好事。无论参保者还是未参保者都给予参保政策以积极评价，近90％参保者表示对政策满意或较满意，约七成未参保者认为参保是件好事。
其次，在已经了解了参保政策的人员中，有超过一半的人选择“想参保”，其他人则在态度上表现犹豫(见表6)。以上情况说明很大程度上，提高参保率主要手段应是依靠医保机构加大宣传力度，提供信息通道和参与机会。
最后，以上结果表明，对于超过一半的灵活就业者没有参保，原因不是由经济负担造成的，而是信息不充分造成的。所以在这样的背景下，我们再注重经济上公平的同时，还应兼顾完全信息下的机会平等。不要使灵活就业者因为不了解医保信息而丧失参保的机会。
5 参保影响因素的Logistic回归分析
以灵活就业人员是否参保作为因变量，为了研究其他相关因素(如月家庭人均收入等)对它的影响程度，我们进行了Logistic回归分析，结果发现，除月个人基本收入和行业对灵活就业人员参保的影响并不显著外⑤，其他因素对灵活就业人员参加医疗保险都有比较显著的影响(见表7)，其中月家庭人均收入和户籍两项是首先入选的影响因素，可见家庭收入和户籍对灵活就业人员参保的重要意义。进一步分析原因，回归结果中灵活就业人员的月个人基本收入对其参保影响不大，而月家庭人均收入反之，说明灵活就业人员参保与否很大程度同家庭而不是个人经济条件相关，这也是中国社会的家庭观念以及家庭功能起作用的结果。月家庭人均收入每提升一个层次参保者就会降低83.3％的数字则表明低收入家庭中的灵活就业人员参保的积极性更大，这也就是说，动员中、高收入家庭的灵活就业人员参保需要更诱人的保障水平。同时，户籍限制对灵活就业人员参保的影响在表中反映得也很明显，农村户籍和外市户籍的灵活就业人员很难参加到工作所在城市的医疗保险中来。在年龄段上，中、高年龄段的灵活就业人员有更强的参保意愿，而且每提升一个年龄段，参保者就会增加约36.8％，这可能与得病的风险程度有关。从健康因素方面分析，每改变一种健康状况(越来越差)参保者就会降低61.2％，可能的解释是参保地设立了参保条件，这在前面已有提及。此外，灵活就业人员的文化程度越高越愿意参保，且文化程度每提升一个层次，参保者就会提高约21.9％。性别对其参保的影响也比较大，基本的情况是女性有更大的参保积极性，且参保概率高出男性约36.2个百分点，原因可能是女性的身体条件不如男性，在弹性比较大的灵活就业中身体状况更易受工作环境、工作量变化等的影响。与性别类似，原工作单位的性质和现在所从事的工作也对灵活就业人员参保有所影响，具有一定的工作差异性。
6 结论与建议
6.1 主要研究结论
(1)灵活就业人员对医保工作总体上有了积极回应。
第一，灵活就业参保政策起到了为中发[2002]12号文配套、促进就业和再就业工作的作用。统计发现，在已经参保的灵活就业人员当中，原国有、集体企业职工占了大部分，他们是通过下岗或者转岗再以灵活方式实现就业的，参保办法为他们进行社会保险接续以及转岗再就业提供了保障条件；而已参保人员中，还有15.03％人员是原来无单位人员，通过灵活就业参保办法参加了社会医疗保险，享受到了同单位职工同样的社会保险待遇，这无形中鼓励了各种灵活形式就业的人员，促进了就业和再就业。
第二，参保政策解决了中低收入灵活就业人员的医疗保障问题。在已参保灵活就业人员中，中低收入阶层即月收入1000元以下的占了绝大多数，而且研究发现，该收入层次的参保人员中，常病或者有慢性病的这部分人通过参保解决了他们的基本医疗和大病风险问题。此外，还有部分农村户口灵活就业人员也参加了医疗保险，参保政策也保障了农民工。
第三，参保政策得到灵活就业人员的认可。灵活就业人员对参保政策基本满意。本次调查直接反映出灵活就业人员对参保政策的满意度。接受调查的参保的灵活就业人员中，近九成的人表示满意和基本满意，而且按照收入构成来看，选择不满意的人员中主要是收入低于1000元以下者，说明主要原因在于其经济负担过重。接受调查的未参保灵活就业人员中，近七成认为灵活就业人员能够以个人身份参保“是好事，保障了灵活就业人员权益”。数据表明这项工作得到多数灵活就业人员的拥护和认可。
(2)户籍政策和灵活就业人员本身的某些因素都影响其参保。政策上的户籍限制明显对农村户籍和外市户籍的灵活就业人员的参保起了较强的阻碍作用，而灵活就业人员自身的一些因素也会影响其参保，如月家庭人均收入、年龄、健康状况、文化程度、现从事的工作、性别、原单位性质等。有关部门在改进灵活就业人员参保政策时，可以考虑逐步放开户籍限制；而在动员灵活就业人员参保时，可以考虑灵活就业人员自身的一些社会经济特征采取相应的措施。
(3)灵活就业人员异地参保关系异地转移困难。实地调研中发现，灵活就业人员的参保同单位职工不同，享受退休待遇时都有一个连续缴费年限问题，虽然灵活就业人员参保政策刚出台两年，但参保手续异地转移问题已经呈现出来。有的灵活就业人员已经流动到参保地区以外，由于参保关系不能转移，受参保年限需要累计的限制，本人就委托亲戚朋友在参保地缴费参保，办理手续很不方便，而一旦看病和报销就更加复杂。目前各地普遍设立参保年限，将缴费年限同未来待遇特别是退休待遇挂钩，因而参保关系不能转移的现状无疑会影响到那些流动性较强的灵活就业人员参保的积极性。
(4)一些企业“搭便车”让职工个人以灵活就业名义参保问题严重。调查总人数的工作构成中，半数以上的人在工作种类选项中选择了“其他”。分析原因，一方面，可能是由于灵活就业人员门类较多，现有选项不能全部满足，故选择了“其他”选项；另一方面，现实中也确实有一部分参保人员现有工作单位，不是从事灵活就业工作，一些小企业或者公司让其员工自己以灵活就业身份参加医疗保险，有的给了一点补贴，更多的情况是没有任何补助。在南京市同灵活就业人员座谈时，几位代表都是属于有单位的人员，由于单位原因，不给办任何保险手续，个人以灵活就业人员身份参保。女职工反映，她们公司只给发了620元工资，刚好是南京市的最低工资标准，没有其他任何社会保险补助，她们以灵活就业身份参保，个人要缴纳养老保险和医疗保险近300元费用，扣除社会保险费后，个人收入远远低于最低生活标准，基本生活难以保障，严重损害了职工的正当权益。
(5)灵活就业人员医保个人账户划入比例相对较低。现在灵活就业人员参保，一些地方采取了统账结合的模式，即按照在职职工模式为灵活就业人员建立个人账户并划入一定比例资金。但是灵活就业人员反映，这种做法并不合理。因为，在职职工缴费个人只是小部分，账户的资金多数是从单位缴费中划入的，而作为灵活就业人员参保，这两部分资金都是个人出的。前者是个人的钱“往外划”，即划入统筹；后者是单位钱“往里划”，划给个人，两种不同的筹资渠道而采取同样的比例，对灵活就业人员来说是不公平的，何况这部分人本身收入不稳定，经济负担重，缺乏社会保障，用他们的说来说：“小病就能压的抬不起头”。通过对不同档次负担比例的年龄结构分析，发现负担比例超过10％的人员，主要是25岁以下的人员和51岁以上人员。他们个人的缴费负担实际上数倍于单位职工和退休人员，应该给予重视和特别关注。
6.2 政策建议
(1)更加有针对性地进行灵活就业人员参保宣传动员工作。根据分析，大部分的未参保人员想进一步了解了解参保信息；在已经了解参保政策的人员中，有半数以上想参保。而在所有的信息宣传渠道当中，社保机构做咨询的影响最大。因此，建议社保机构多组织一些咨询活动、多发放宣传资料，并且应采取相应政策措施，鼓励已经参保的人员介绍亲戚朋友参保。
(2)适当放宽灵活就业人员参保条件。根据前面的回归分析，在所有的限制条件中，从政策的角度考虑，户籍限制是最没有道理、最限制参保积极性的，这也与国家户籍改革的大方向相悖，应该逐步取消对参保人员的户籍限制，打破地方界限，合理吸纳外地户籍人员和农村户籍人员参保。此外，还有一些地方对参保人员进行健康体检，视健康程度决定能否参保，这种将社会保险混同于商业保险的做法应该予以取消。
(3)采取措施制止企业“搭便车”让职工以灵活就业身份参保。今后在参保政策和具体办理过程中，应增加适当条款和程序，明确规定企业单位不能让职工以灵活就业身份参保，对违反者应按照侵害职工权益进行处罚；对企业让职工个人参保这种不负责任的行为，应作为劳动监察的一项内容进行检查和督促，纠正企业的违规行为，从而保护正式职工按城镇职工身份参保的合法权益，维持灵活就业人员的参保秩序。
(4)减轻灵活就业人员医保负担，并适当调整其个人账户的划入比例。灵活就业人员比照企业职工建立个人账户的，应适当调高划入个人账户的比例，以体现社会公平并尽量保障灵活就业人员的权益。调整标准建议在测算的基础上，参照在职职工划入个人账户的最高标准执行。
(5)研究解决参保手续异地转移和缴费年限问题。从长期来看，只要灵活就业人员享受退休待遇同连续缴费年限挂钩，就要解决参保手续异地转移的问题，解决得越早越主动。建议考虑研究异地转移的办法以及资金转移的标准，以推动全国范围的灵活就业人员参保，保障灵活就业人员的权益。
注释：
①关于我国灵活就业情况的统计分析http://www.czszgh.gov.cn/ReadNews.asp?NewsID=813
②灵活就业人员离"体面劳动"有多远？《中国劳动保障报》期号：3872
③调查的城市分别为：南京市、苏州市、扬州市、泰州市；宜昌市、荆门市、黄石市、襄樊市；西安市、宝鸡市、咸阳市。
④这种比例构成反映一些地方的参保条件设立起了作用，总体来看，限制"逆选择"的措施比较有效，但有的地方矫枉过正，将参保人员进行健康体检作为参保的先决条件，这种措施作为过渡性手段尚可，长期沿用将成为问题。
⑤两个因素在该回归分析中的P值都是0.675。
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