1.佳木斯大学研究生院内科心血管专业 黑龙江省佳木斯市 154000；2.佳木斯大学附属第一医院心内一科主任医师 黑龙江省 佳木斯市
摘要：和肽素（copeptin）是精氨酸加压素原 C 末端的一部分，其在渗透压调节、心血管功能控制中具有重要作用。研究发现，和肽素作为一项新的生物标识物可以代替精氨酸加压素（AVP），对AMI的早期诊断具有重要意义。肌钙蛋白（cTn T）是当心肌损伤后，释放入血液血液循环系统中，一般于4-6个小时开始升高，被认为是目前诊断AMI的最特异的生化标记物。近年研究发现，和肽素联合肌钙蛋白（cTn T）在急性心肌梗死早期诊断、病变程度及预后方面有着重要价值。
关键词：急性心肌梗死；和肽素；肌钙蛋白T
A review of copeptin combined with troponin T in early diagnosis of acute myocardial infarction，the degree of vascular lesions and prognosis
Abstract：copeptin is a part of the C-terminal of arginine vasopressin，which plays an important role in osmotic pressure regulation and cardiovascular function control. As a new biomarker，copeptin can replace arginine vasopressin（AVP）and play an important role in the diagnosis of AMI. Cardiac troponin（cTn T）is the most specific biochemical marker for the diagnosis of AMI when it is released into the blood after myocardial injury and generally begins to rise in 4-6 hours. In recent years，it has been found that the copeptin combination with cTn T plays an important role in the early diagnosis，severity and prognosis of acute myocardial infarction（AMI）.
Key words：Cacute myocardial infarction；Copeptin；Troponin T
急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉急性闭塞、血流中断，所引起的心肌持久而严重的坏死。患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄的基础上，由于某些诱因，如过劳、激动、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘、吸烟、大量饮酒等引起，临床上多以“胸痛”为主要症状，可并发心脏破裂、室壁瘤、心律失常、心衰、及心肌梗死后综合征等并发症，常可危及生命。根据《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴 》[1]调查显示，2002年中国居民急性心肌梗死（AMI）的死亡率为28.46/10万，至2015 年AMI的死亡率增至126.47/10万，近四年更是成快速增长的趋势[2]。如何早期诊断急性心肌梗死，进行快速准确的治疗，降低死亡率，是当下医学界的重点及难点。
在1973年对肌钙蛋白生理不同亚基分型的阐明，大大便利了我们的对心脏收缩的理解。虽然肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中均表达，但肌钙蛋白T（cTn T）在心脏选择性中高度表达。通过利用cTn T在心脏限制性抗原表位的选择，cTn T成为迄今为止最成功的诊断标志物之一。在过去几十年里，cTn T被认为是急性心肌坏死的黄金诊断标记[3]。
血管加压素是下丘脑合成的一种9肽激素，其第8位氨基酸为精氨酸，故又称精氨酸加压素（AVP）。AVP储存在脑垂体后叶，以脉冲的形式释放入血，正常情况下，循环中AVP的半衰期为5 ～ 20 min，在体内较不稳定，肝脏、肾脏是AVP的主要代谢途径[4]。近年来发现和血清和肽素在体内与AVP等摩尔释放[5]，且较AVP在体内更稳定，在体外检测更方便。据研究发现，AVP在急性脑卒中、急性心肌梗死、肥厚型心肌病、心力衰竭、高血压、糖尿病、社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、阻塞型睡眠呼吸暂停综合症、尿路感染、脓毒血症、急性有机磷中毒、焦虑症和抑郁等患者血清中的水平增高，且与疾病严重程度和预后紧密相关，因此AVP被认为是这些疾病发病的预测因子[6-14]。大量实验研究表明血清和肽素联合肌钙蛋白在早期诊断急性心肌梗死方面有重要价值，且对预测血管病变程度及预后也有一定的意义。
1.肌钙蛋白T（cTn T）的结构和基本特性
肌钙蛋白（cTn）是心肌收缩的调节蛋白，由三种不同的亚基构成：肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTn I）和肌钙蛋白C（cTnC）。目前，用于临床诊断的是主要cTnT。肌钙蛋白T（TnT）是原肌球蛋白结合亚基，可能为不对称蛋白结构，分子量约为37000。cTnT具有两种亚型：心肌型和骨骼肌型，后者又分为快骨骼肌型和慢骨骼肌型。肌钙蛋白T（cTnT）的大部分是以复合物（C-T-I）的形式存在于细肌丝上，仅有约7%的以游离形式存在于心肌的胞浆中[15]。因心肌型和骨骼肌型的基因编码不同，目前已将cTn T用于对心肌损伤诊断的较特异和敏感的生化指标。正常情况下，cTn T在血清中不易测到，但当心肌缺血缺氧的情况下，心肌细胞结构遭到破坏，使cTn T大量释放入血，约4-6个小时可在外周血液循环中测到，12-24小时达到高峰，7-10天降至正常水平。cTn T在胸痛4个小时的诊断率为50%[16]，对小于4个小时的AMI诊断价值较小。
2.和肽素（copeptin）的结构与基本特性
2.1和肽素与精氨酸加压素的关系
精氨酸加压素原（pre-provasopressin）由三部分构成；精氨酸加压素（AVP 20-28）、NeurophysinII（32-124）和和肽素（copeptin 126-164）。精氨酸加压素（AVP）又称抗利尿激素，是由下丘脑的视上核和室旁核细胞产生的一种激素，贮存于脑垂体。和肽素是1972年被Holwerda[17]首次发现的，是AVP前体的C-末端部分的含有39个氨基酸的糖肽，核心片段富含亮氨酸，是稳定且敏感的生物标记物，与AVP一起被等摩尔释放[18]。所以和肽素的检测与AVP具有同等价值。
2.2和肽素的作用与检测优势
早期的研究表明和肽素可能起着与催乳素释放因子相同的作用，但近年来的研究则提示和肽素在AVP前体的结构形成过程中起着校正的作用，很可能是和肽素与钙连接蛋白/钙网织系统相互作用，使错误折叠的单体发生重新折叠，从而保证AVP生物学效应的稳定[19].和肽素的检测具有以下优势[20-21]：①检测方法简便：ELISA 或放射免疫法均可检测，敏感性高，变异性小，结果快速获得，检测结果大约3h就能出来，而AVP采用放射免疫测定法通常需要12- 24h出结果。②所需标本量少：检测AVP需要1ml以上的血浆，而和肽素检测只需要50ul的血浆或血清。③稳定性较高：室温下和肽素在血浆或血清中的稳定性可以达7天以上，在4℃时则可维持14天。4和肽素昼夜节律变化只发生少数个体，在临床上测量的时间没有明确的依赖性[22]。
3.和肽素（copeptin）联合肌钙蛋白（cTn T）与急性心肌梗死的关联
3.1copeptin联合cTn T在急性心肌梗死早期诊断的价值
临床上诊断急性心肌梗死一般根据症状、体征、心电图、肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶和冠状动脉造影等检查诊断。心电图ST段抬高可由多种因素引起，在临床上比较的情况，包括正常变异、心肌梗死、急性病毒性心肌炎、急性心包炎、扩张性心肌病和高钾血症等。心电图只有在冠脉血供下降30%-50%以上时才出现缺血性改变[23]，对于有危险因素且有典型症状的患者，即使心电图正常也不能排除冠心病[24].根Rude RE[25]等人的研究显示根究心电图（ECG）判断心肌梗死敏感性仅46%。肌红蛋白在急性心肌梗死发病后0.5-2h开始升高，但特异性较差。肌钙蛋白虽诊断心肌梗死的敏感性和特异性均较高，但4-6h开始升高。对于心梗后4h内的患者敏感性并不高，早期诊断价值有限。Reichlin 等[26]观察了487例怀疑是AMI的患者，且最终确诊AMI81例，AMI组胸痛4h内和肽素水平显著高于非AMI 组，和肽素联合肌钙蛋白T对于早期AMI患者的排除价值大，其敏感度高达到 98.8%，明显优于单纯检验肌钙蛋白T的患者。近年有研究表明，和肽素在快速排除AMI方面有较好的临床价值，和肽素联合肌钙蛋白T可显著提高AMI的早期诊断率。Giannitsis等[27]研究发现当cTn T 联合和肽素为排除标准时，诊断 NSTEMI的敏感度为 97.7%，特异度为55.9%。彭继仁[28]等人发现发病6小时后联合检测肌钙蛋白和肽素与单独检测肌钙蛋白相比，不显著增加急性心肌梗死诊断的灵敏度。因此目前建议和肽素联合其他心肌损伤标志物来提高急性心肌梗死的早期诊断。
3.2copeptin联合cTn T与急性心肌梗死患者血管病变严重程度的关联
AVP是下丘脑-垂体-肾上腺轴激活水平的敏感指标，具有收缩周围血管、增加外周阻力即增加心脏后负荷的同时，可收缩冠状动脉血管，使心肌供氧和需氧比例失调，从而抑制心脏收缩功能[29]，故血管病变程度越重，AVP水平越高，即AVP的代替物和肽素水平也升高。Searle[30]等研究认为和肽素在一定程度上可以反映冠状动脉狭窄的严重程度。张华巍[31]等人，将100例行冠状动脉CT示临界值（血管病变程度为70%-75%）的患者分为重度狭窄组（需行支架治疗）48例，非重度狭窄组32例，冠状动脉正常组20例，均行和肽素检查。结果显示，非重度狭窄组和肽素水平明显高于冠状动脉正常组，而重度狭窄组和肽素水平又明显高于非重度狭窄组。叶忠[32]等人对180例患者行冠状动脉造影检查，结果显示冠状动脉（CHD）组患者和肽素水平显著高于对照组，而和肽素的水平也随着血管病变支数的增多而升高。研究认为[33]，血清cTn水平变化反映了急性心肌梗死患者的病情严重程度.研究发现[34]，急性心肌梗死患者的血清肌钙蛋白值明显高于健康者的水平，表明冠状动脉病损伤情况和生物标志物的水平有关。目前有学者认为血清和肽素联合肌钙蛋白可以提高对患者冠脉血管病变严重程度的预测，使临床更早实施冠状动脉造影术及PCI，尽快开通阻塞的血管，减少患者痛苦，降低死亡率。
3.3copeptin联合cTn T与急性心肌梗死患者预后的相关性
有研究发现[33]，血清肌钙蛋白水平在患者疾病预后上具有重要的参考作用。Keny 等［35］对274例心肌梗死患者进行了155天的随访，研究显示和肽素与心梗后心室重构和心力衰竭密切相关。和肽素的测量可为急性心肌梗死患者提供预后信息。Khan 等[36]研究发现，对于心肌梗死后患者的病死率与和肽素升高水平成正相关。袁若雯等[37]人对150例AMI患者随访12个月，其中有27例患者发生主要心血管不良事件（MACE），比较其和肽素水平均高于未发生MACE的患者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2013年发表的CHOPIN研究1967名因胸痛6小时以内的入院的患者，同时测量其肌钙蛋白及和肽素水平，并随访180天，研究结果显示和肽素与肌钙蛋白同时升高是患者180天死亡的预测因子[38]。
急性心肌梗死是全球公认的急症之一，据统计，每年全球约有超过1000万人死于急性心肌梗死，故临床上需要尽早找到以“胸痛”为主诉的患者的病因，及早期识别AMI患者，以便及早行冠状动脉造影及PCI治疗，降低患者死亡率，因此，寻找新的心肌坏死的早期敏感的生物标志物显得尤为重要。联合国内外的实验总结可知，和肽素在早期心肌坏死的患者中明显升高，且与冠脉血管病变程度成正相关，并且能预测患者的预后情况。但和肽素是应激刺激下便能产生，多有疾病均能使其增高，单独检测缺乏特异性。和肽素联合肌钙蛋白可以提高AMI的早期诊断率、高度预测患者的病变程度及预后。故建议血清和肽素联合其他心机损伤标志物来诊断AMI，做到早发现，早治疗，减少不必要的检查，节约医疗资源，降低死亡率。和肽素联合肌钙蛋白有望成为因胸痛4小时以内到急诊就诊患者的常规检查。
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作者简介及联系方式
李桂茹，女，27岁，毕业于黑龙江省佳木斯市佳木斯大学，现在为佳木斯大学攻读研究生学位。.通讯地址：黑龙江省佳木斯市佳木斯大学第一附属医院 154000。
论文作者:李桂茹1,王立波2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/18
标签：心肌梗死论文; 蛋白论文; 患者论文; 心肌论文; 冠状动脉论文; 血清论文; 水平论文; 《中国误诊学杂志》2018年第4期论文;