（中山大学附属第三医院 广东广州 510000）
摘要：目的 将医院评审标准作为指标，加强病案管理，不断提高病案管理的质量，使其能够达到医院评审标准，实现其价值。方法 以某市三级甲级医院作为研究对象，把医院评审标准作为病案管理的指导方向和工作目标，不断在实践中发掘医院病案管理中的问题，采取解决措施，促进病案管理工作质量的提高。结果 现在病案管理工作还存在很多不符合医院评审标准的地方，亟待解决，需要及时实施解决措施。结论 根据医院评审标准发现病案管理工作中还存在一定问题，需要以评审标准作为指标，强化病案管理工作。
关键词：医院评审标准；病案管理；强化
引言
随着医疗发展，医疗水平的提高，对医疗的质量有更高的要求。有效的医疗管理是医疗质量的有效保证，病案管理作为医疗管理中的重要环节，需要医疗人员引起工作重视。病案资料一方面可以作为医疗纠纷中的可靠法律文件，另一方面也反映医院综合水平、医院医疗管理质量。在医院实施病案管理，强化病案管理工作是非常有必要的。如今将医疗评审标准作为病案工作的开展标准，规范病案管理行为，提高病案管理工作质量。
1、资料和方法
以某市三级甲级医院作为研究对象，相关部门对其病案管理工作进行考察，根据三级综合医院评审标准文件作为考察指标，调查分析医院目前存在的病案管理问题，然后根据评审标准，提出解决措施，责令医院进行病案工作整改。
2、结果
根据评审工作对医院进行考察，发现医院目前病案管理中还存在着一定的问题，例如病案管理人员的组成结构不标准，例如病案管理相关制度存在问题，例如疾病和手术分类编码存在一定的错误等，为了使病案管理符合医院评审标准，病案质量达标，这些问题必须及时解决。
3、讨论
3.1通过调查，分析出医院病案管理工作中存在的问题
3.1.1病案管理的工作人员组成结构不符合医院评审标准
根据相关规定，病案管理人员必须由临床医疗专业或者卫生信息专业的人员担任，但是往往受专业限制，医院在招聘病案管理人员时，专业人员招聘人数显著比专业人员少。根据调查，医院招聘病案管理人员17人，其中专业人员只有5人，非专业人员有12人，比例高达病案管理人员的70.59%，而根据三级综合医院评审标准要求病案管理非专业人员比例必须小于50%来看，医院在病案管理人员配备方面显然是不达标的。
3.1.2病案管理相关制度落实程度不高
针对病案管理制定的各项制度需要医护人员严格执行，根据调查，医院在制度的执行上还是存在着一定的松懈。主要体现在医护人员不能及时书写病历，导致病案及时归档率普遍偏低。虽然已经采取了一系列措施使得病案的七日归档率有所提高，但是病历在两个工作日内就可以回到病案科这种高效率操作几乎没有，还需要医护人员在病历书写到病案归档的过程中，能够贯彻落实行动。
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3.1.3终末病案质量检查、监控不到位
根据调查医院普遍会在每月对每个专业组的出院病案进行抽查，虽然是一定的质控手段，但是病案抽查的数量仅仅在十份到二十份，数量太少，抽查比例连医院总出院病案的百分之十五都达不到，这样的抽查方式，对于病案管理控制不具备显著效果。根据医疗标准来看，医院年度抽查的出院病案比例必须要达到所有出院病案的百分之七十及以上。以此来看，医院病案质控这方面显然是不达标的。另外质控人员也存在兼职医师担任的情况，根本没有接受过专业的知识和技能培训，难以实现病案质控。
3.1.4手术还有疾病的分类编码存在错误
在信息技术发达的今天，医院病案管理工作也充分将信息技术利用起来，在进行病案编码的时候会利用计算机对疾病还有手术的分类操作索引进行编制，但是完全使用计算机编码，不会使用ICD工具书编码，会出现编码错误的情况。医院需要严格按照医院评审标准对出院病案编码的要求执行手术还有疾病的分类编码。
3.2医院评审标准下的病案管理工作改进路径
3.2.1培养病案管理人才
就目前病案管理专业人才来说，卫生信息专业人才的学历水平多为大专，不符合很多医院的招聘要求，所以在招聘上多是招聘具有本科或者研究生学历的非专业人才作为病案室人员，这种情况又不符合医院评审标准规定。因此，医院实施在职继续教育是非常有必要的，医院鼓励低学历病案管理人员通过在医院学习，参加成人本科考试，获取多专业知识，，得到学历的提升。通过培养在职员工，提高他们的综合素质，缓解医疗人才紧缺。
3.2.2改进病案回收制度
针对病案不及时书写，病案归档率低的情况，必须对病历回收管理制度进行改善。为了使病历归档符合医疗标准中七日归档率实现100%，两日归档率达到95%，医院需要在病案回收的过程中建立一定的监控制度。病案在科室形成的过程中，科室主任需要对病案的及时书写进行监督；病案出科，运行过程中，需要质控科对病案的各种完成情况进行监控记录；对于没有及时归档的病案，相应科室要进行催缴，并做好病案未归档记录。
3.2.3强化病案质控
在医院评审过程中，实际更加注重对病案书写质量的考察，比如病案中关于病人病程的记录需要被严格检查，因此，在病案管理中要注重病案书写质量。现在医院需要对病案的形成过程进行严格把控，但是终末病案的质控也不能疏忽，也就相当于医疗评审标准对病案质控提出了更高的要求，医院也必须严格按照规定执行。
3.2.4需要聘请有证首页编码人员
由于对疾病还有手术进行分类编码是比较具有专业性的工作，一般来说只有具备相应编码技能水平考试资格证的人员才能胜任。并且医疗评审标准对这方面也指出，需要具备资格证书的人才能从事这方面的工作。编码人员持证上岗，必须具备能够使用ICD知识以及分类编码的能力，不能仅靠信息技术分类编码。医院必须严格筛选应聘人员，选取持证编码人员，在持证人员下，又要优先聘用具有工作经验的人才。
综上所述，病案管理是医院管理的重要环节，医院对病案质量的重视度有所提高，强化医院病案管理，有助于提高病案质量，实现病案价值。现在，以医院评审标准作为病案管理的工作指南，能够很好的规范病案管理人员的行为，对病案形成到病案回收归档过程中的各个环节进行严格把控，有助于促进病案质量的提高。另外，医院要注重病案管理人才的培养，毕竟人才永远是第一竞争力，只有高素养的人才，才能以高度的责任心，严谨的态度对待工作，实现高效病案管理。
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论文作者:欧健龄 陈瑞钿
论文发表刊物:《航空军医》2018年16期
论文发表时间:2018/11/20
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