梁紫恩1 梁玉清1 买娟娟1 李玲玉1 韩莉2(通讯作者)
（1暨南大学中医学院 广东 广州 510632）
（2暨南大学附属第一医院中医科 广东 广州 510632）
【摘要】非酒精性脂肪肝为临床常见肝病，我国的患病率呈急剧上升并低龄化。发病机制未明，现有西医常用治疗药物均有其局限性。大柴胡汤为治疗肝胆疾病的中医经典名方。本文将以经典方为依据，以“浊”为重点，探讨大柴胡汤化裁方治疗NAFLD疏、清、通、降的辩治思路，以利于经方推广到临床运用中。
【关键词】大柴胡汤；非酒精性脂肪性肝病；浊病
【中图分类号】R285.5 【文献标识码】B
【文章编号】2095-1752（2018）14-0348-02
非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD）是无饮酒史，以肝脏细胞脂肪贮积和变性为病理特征的疾病，病情严重时更可发展为成肝硬化或肝细胞肝癌等恶性疾病[1]。2014年，中国NAFLD男女各发病率已攀至24.8%、13.1%[2]。2015年儿童的发病率将高达9.03%[3]。NAFLD不但影响肝脏功能，还会增加2型糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病等的发病风险，严重影响身体机能与生活质量[4]。NAFLD发病率高且预后差，促使成为医学领域有待攻破之难题。
1.发病机制
NAFLD发病机制尚未清晰,其机制可能是与遗传、代谢、炎症及环境等多方面因素紧密相连。学术界普遍认同“二次打击”学说。在发病过程中，肝内超于正常负荷的游离脂肪酸在线粒体氧化过程中产生大量的活性氧，引起氧化应激，同时激活一系列炎症通路，产生多种炎症细胞因子，长时间的炎症浸润最终导致肝小叶纤维化。尽管许多研究证实NAFLD与炎症、胰岛素拮抗、氧化应激、肠道菌群紊乱相关，但确切机制仍然未明。加之NAFLD临床上无特定明显症状，常常只有病情恶化时候患者才发现，因此NAFLD的早期发现以及治疗的研究尤为关键。
2.西医治疗
目前用于治疗NAFLD的主要方式有药物治疗以及非药物治疗。非药物治疗主要包括有氧运动与节食。研究发现有氧运动可能增强肌细胞和游离脂肪酸的氧化能力，加速线粒体运输和氧化，阻断脂肪合成，从而缓解NAFLD。节食则是针对高脂、高热量、高蛋白的食物对其限量摄入，从而阻断甘油三酯的来源，避免肝内脂肪堆积。但节食与运动能效较低，治疗效果不尽人意。药物治疗主要有肝功能保护药物、抗氧化剂等，但各自都有其局限性。如临床常用肝功能保护药-水飞蓟宾胶囊，虽一定程度上发挥抗氧化、抗炎症以及抗纤维化作用，但对于治疗NAFLD仍然缺乏确切的循证医学证据。因此在NAFLD的治疗领域上，中医辨证论治思路发挥着不可取代的优势。
3.中医病因-浊
传统医学虽无NAFLD记载，但依据其腹胀、痞满等症状归类于“积浊、浊证”等病证。
浊，水不清而浑浊也。延伸到中医主要指的是污秽之水。正常情况下，饮食中摄取的水谷被脾胃运化成水谷精微，布散全身濡养血脉。但现代人饮食不节不律，过多水谷脂饮导致中焦脾胃谷化不及。《金匮要略》：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通…”。虞传《医学正传》：津液稠粘，血为之浊膏脂过多，则为“肥气”，为津液积蓄而成，为浊病。研究表明高脂、高糖、高蛋白富营养化食物摄入过多，均能导致血液粘腻污浊，甚至病情发展为糖尿病、高尿酸血症等代谢性疾病。而现代人生活节奏紧张，锻炼减少，水谷脂饮供大于求而形成膏浊困于体内，发为浊病。
浊病之病名首见于《黄帝内经》。《素问》有云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀。”意思是各种病因使脾气无法上升清阳之气，发生泄泻；胃失降浊，湿浊阻碍中焦，清阳当升而不得升，当降而不降，最终导致积浊等病证。过多的水谷精微停留，中焦不顺，下焦不通，疏泄失司，升降不利，久则积聚为湿浊，导致腑气不通，脏络受损，痰瘀互结，且湿不易祛，浊不易消，困之在肝，最终发展成为脂肪肝。如果任由其发展，湿浊粘附在血脉，久则脉络受损，动脉硬化，肝脏血气不通，继而发展为肝硬化等病变。
4.中医病机
中医把体内重要的脏器分为五脏与六腑两类。五脏六腑主管机体各功能以及物质输送。脏与腑虽有共性，但五脏流通的是气血，藏而不泻；六腑流通的是气化活动所产生的废物-糟粕和废液，故六腑传化物而不藏。因此六腑以通为用。气血调和时，水谷精微濡养脏腑血脉。五脏和，六腑通。
三焦，六腑之决渎之官，主水液之通道。三焦辩证为温病学家吴鞠通所倡导的，他把众多复杂纷繁的临床症状，归纳为三焦所属的脏腑失调。五脏六腑是相互连接的，邪之所惑，随处可传。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆三焦通畅，则中焦水谷精微能够上输肺脉，下焦糟粕尿液能够下降排出。气血运行有序，水谷化生正常。《温热经纬》亦云：温病之传变，非必然从上焦开始而下达中下焦。胃接收饮食，容易藏垢纳污，湿浊邪气皆容易困阻中焦。人体过食肥甘，过多的水谷精微化为湿浊，湿浊无以消散而聚于中焦，继而影响脾胃升降，欲升而不得升，宜降而无以出路，传变于下焦，下焦不通，体内湿浊不能有效排除体外，困滞六腑，阻碍三焦运输，郁而化热化瘀，阻于肝络，久则化热成“痰”“瘀”“滞”，积于肝而发为NAFLD。因此NAFLD虽病位在肝，但关键仍在于湿浊困于三焦。针对NAFLD的治疗不仅需要疏肝理气，更重于通畅中焦湿浊，助其从下焦出路，促进机体排泄能力，水谷精微归于正化，以达标本并治之目标。
5.大柴胡汤化裁方
大柴胡汤最早记载于《伤寒杂病论》，具有和解少阳，内泻热结之功效。主治胆经实热，寒热往来或心下心痛等阳明热实证。《金匮要略》记载：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”因此大柴胡汤虽为少阳经与阳明经合治之经典方，但临床广泛运用于脂肪肝、肝炎、胆石症等腹痛病的治疗上。韩莉主任医师总结三十年临床经验，提炼出大柴胡汤化裁方（柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，枳实10g，白芍20g，鸡内金15g，茵陈30g，大黄6g，红曲6g，甘草6g）。该方可通过疏肝泄浊法通畅三焦，降低患者转氨酶以及血脂水平，从而有效缓解NAFLD。疏肝，不仅仅在于疏理肝气，更重于消，消散肝内瘀堵，消除中焦湿浊，畅通全身气机；泄浊，更不单单意在排泄祛浊，而在于通畅下焦水道，以清其源而助其流。而大柴胡汤化裁方正是疏肝泄浊法的代表方，其通过疏、清、通、降使湿浊壅滞得以宣通，水谷精微归于正化，三焦通畅，机体排泄能力提升，从而达到标本并治之效。
疏，疏肝解表之柴胡，它既可解表退热，治寒热往来，亦可疏肝解郁，治疗肝郁疼痛等症。《神农本草经》谓之：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。柴胡不但善于疏泄肝气，同时也善调理三焦气机，尤其善治津液无以下输而致“不通”“不大便”，非苦寒泄下，而意在调气通腑。现代药理研究证明柴胡不但可以促进机体免疫机能，诱导肝癌细胞逆转恶性分化，其水体液可有效促进小鼠肠蠕动，一定程度上可提高胃肠功能。清，清热燥湿，泻火解毒之黄芩，尤其善于清理上焦之肺热，又凉下焦之热。肺热则肾水不能生，湿浊之气便无以排除，方中配以黄芩为臣药，清肺经之热则通调水道，而湿浊自除。现代研究证实，黄芩不但具有抗炎、抗氧化的作用，它与柴胡配合对人肝L-02细胞增殖作用比单味药更强且更稳定。通，大黄，通腑之要药。其虽为苦寒之药，但小量运用，即可迅速善走，直达下焦，清热泄浊，活血破瘀，有犁庭扫穴之效。《日华子本草》：大黄可通宣一切之气，调血脉，利关节，泄湿滞，活瘀血……现代药理研究发现，大黄有改善高脂饮食诱导肥胖大鼠血清高脂状况。枳实，善于散痞消积，专治胸腹胀满，痞满、食积便秘等症。《汤液本草》言非枳实不能除痞。且NAFLD为湿浊困于中焦，方中此以柴胡疏泄肝气，配以大黄、枳实，拟小承气之功效，外和解于少阳，内泄浊瘀阳明，故湿热自除，浊气自消。降，半夏，降气化痰、开郁止呕。且半夏所治之呕多为水湿、痰阻中焦，以致胃失和降之症。和解寒热，交通阴阳，古人用之治疗疟疾，痰浊之症尤为见效。配合君药柴胡，发挥其辛温辛散之性, 助柴胡以疏理气机,调畅三焦，合使“上焦得通, 津液得下,胃气得和,自然汗出而解”。白芍，养血柔肝之品。《医学启源》言：“治腹痛……泻肝，补脾胃。”尤其善用与胁痛，腹痛等症。药理研究显示：白芍总苷可有效改善脂肪肝大鼠的降低血脂和保护肝脏功能。鸡内金，消积滞，健脾胃之良药，主治食积胀满。除消积导滞之功效，其气通达大肠、膀胱二经，助邪气从下焦排出。且鸡内金多糖能有效预防高脂血症大鼠脂代谢紊乱情况，降低氧化应激水平。茵陈，古人治黄疸之要药。其清香主散，性苦寒能降，苦寒之性可降而行中焦，泻肝胆，荡浊致新而和中。药理研究证实茵陈具有保肝利胆、调节血脂血糖、抗肿瘤等的作用。除基本方药外，方中助以红曲可增强大柴胡汤降脂泄浊的功效。红曲是一种传统中药，《本草纲目》记载有消食活血、健脾行气的功效。第一代降脂类药物洛伐他汀的正是从红曲提炼而成的。研究发现可降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯,调节脂质的同时，还有调节血压、糖代谢以及抗癌等功效。另外红曲中药复方亦可能通过炎症小体和肠道菌群发挥缓解NAFLD的作用。
从NAFLD形成机制考虑，湿浊阻碍三焦为根本病因。方剂的配伍规律主要为消除治病因素，增强机体机能，以达“正气足而邪不内侵”之效。大柴胡汤化裁方正是结合现代人生活习惯、饮食规律为参考，配伍均以“浊”为焦点，合用疏、清、通、降中药以清病之源，共奏解表清里，通利三焦之功。而中医临床应用应强调“抓古而不泥于古”，临证时要根于中医经典理论知识，同时也灵活运用处方用药，继承与发展中医整体观论治的特色。
【参考文献】
[1] Zhou Y J, Li Y Y, Nie Y Q, et al. Prevalence of fatty liver disease and its risk factors in the population of South China[J]. World Journal of Gastroenterology, 2007, 13(47):6419-6424.
[2] Seto W K, Yuen M F. Nonalcoholic fatty liver disease in Asia: emerging perspectives[J]. Journal of Gastroenterology, 2017, 52(2):164-174.
[3] Malespin M, Sleesman B, Lau A, et al. Prevalence and Correlates of Suspected Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Chinese American Children[J]. Journal of Clinical Gastroenterology, 2014, 49(4):345-9.
[4] Byrne C D, Targher G. NAFLD: a multisystem disease[J]. Journal of Hepatology, 2015, 62(1):S47-S64.
基金项目：广东省财政基金资助项目“中医重点实验室建设2017”(89017020)
通讯作者：韩莉，主任医师。
论文作者:梁紫恩1,梁玉清1,买娟娟1,李玲玉1,韩莉2(通讯
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第14期
论文发表时间:2018/5/10
标签：柴胡论文; 中焦论文; 精微论文; 中医论文; 炎症论文; 枳实论文; 津液论文; 《医药前沿》2018年5月第14期论文;