摘要：目的：文章主要针对颅内动脉瘤破裂并发脑内血肿（ICH）的危险因素进行分析研究。方法：回顾性分析2014年9月至2018年9月收治的颅内破裂动脉瘤425例的临床资料，采用多因素Logistic回归分析检验并发ICH的危险因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析影响因素截断值。结果：425例中，合并ICH107例。多因素Logistic回归分析显示，合并高血压、合并糖尿病、动脉瘤位于大脑前动脉及大脑中动脉、动脉瘤直径较大是合并ICH的独立危险因素（P<0.05）。ROC曲线分析显示以动脉瘤直径=1.1cm预测颅内动脉瘤破裂合并ICH的曲线下面积为0.736，灵敏度为78.3%，特异度为64.1%。结论：合并高血压、合并糖尿病、动脉瘤位于大脑前及大脑中动脉，以及动脉瘤直径在1.1cm以上的颅内动脉瘤病人，一旦动脉瘤破裂，合并ICH风险较高，临床注意防治。
关键词：颅内动脉瘤；蛛网膜下腔出血；脑内血肿；危险因素
颅内动脉瘤破裂出血是神经外科常见急症，致残、致死率较高。其出血以自发性蛛网膜下腔出血为常见，但部分由于动脉瘤位置等原因出现脑内血肿，并发脑内血肿易诱发脑疝，临床上需急诊行开颅尽快解决颅内高压及夹闭动脉瘤挽救生命。我科自2014年9～2018年9月对11例颅内动脉瘤伴发脑内血肿患者行开颅手术治疗，疗效良好，现其临床资料回顾性分析如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2014年9月至2018年9月收治的425例颅内破裂动脉瘤的临床资料。合并ICH107例，其中男44例，女63例；年龄30-71岁，平均（55.7±13.5）岁；术前Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅱ级18例，Ⅲ级36例，Ⅳ级31例，Ⅴ级22例；CT显示血肿位于额叶44例、颞叶21例、额颞叶38例（伴硬膜下血肿25例）、岛叶和基底节区2例、脑干2例；35例伴脑室系统出血；血肿量35-80ml，平均（47.2±18.3）ml。不伴ICH318例，其中男127例，女191例；年龄28-73岁，平均（55.3±17.6）岁。
1.2 方法
血管内栓塞介入组：为了避免发生血管痉挛,手术前后均给予尼莫地平。全身麻醉,经股动脉穿刺,插管,留置导管于椎动脉或颈动脉,置于动脉瘤体,水解可脱性弹簧圈环绕瘤内,行造影检查确认栓塞效果,合格即给予水解解脱,撤去导管,留置导管鞘6h,加压包扎,制动1d。显微手术组：全身麻醉,于标准翼点入路,显微镜下解剖侧裂池,开启交叉池,释放脑脊液,降低颅内压,有效显露动脉瘤,行动脉瘤夹闭术,严格止血,含罂粟碱棉片覆盖被分离动脉5min。瘤颈较宽者,先缩小瘤颈再行夹闭术,检查确认夹闭情况,关闭颅腔。
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2 结果
2.1 颅内动脉瘤破裂合并ICH的危险因素
单因素分析显示，合并高血压、合并糖尿病、服用阿司匹林、吸烟以及动脉瘤部位、直径与颅内动脉瘤破裂合并ICH有关（表1）。多因素Logistic回归分析显示，合并高血压、合并糖尿病、动脉瘤部位以及动脉瘤大小是颅内动脉瘤破裂合并ICH的独立危险因素。
2.2 ROC曲线分析结果
以动脉瘤直径=1.1cm预测颅内动脉瘤破裂合并ICH的曲线下面积为0.736，灵敏度为78.3%，特异度为64.1%。
3 讨论
颅内血肿、脑血管痉挛、脑脊液循环障碍和动脉瘤引起的脑损害能够导致患者颅内压快速升高，所以需要在动脉瘤破裂之后尽快清除颅内血肿、脑池内积血和动脉周围血块，有效缓解脑血管痉挛，实施脑室持续外引流及去除骨瓣治疗，通常能够降低颅内压，促进脑循环，降低颅内压升高引起的继发性脑损害。针对颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的治疗方式，首选急诊开颅夹闭动脉瘤和血肿清除，通过CTA检查确诊之后需早期实施手术，虽然患者早期手术颅内压比较高，但是能够通过清除部分血肿，静脉滴注甘露醇等方式降低颅内压，如果实施保守治疗，针对一些Hunt-Hess分级比较高且血肿量比较大伴随脑疝患者，会由于病情加重出现死亡，失去治疗机会。对颅内动脉瘤破裂并颅内血肿患者预后产生影响的另外一个严重并发症为脑血管痉挛，因为血管痉挛，患者发生病情恶化或死亡，其出现和脑池内积血及动脉瘤破裂等有关，通过手术对颅内积血进行清除，夹闭动脉瘤，不但能够消除脑血管痉挛的诱因，还能在出现血管痉挛之前实施手术，防止脑血管痉挛期手术的风险，使患者的病情加重。作为临床上常见的疾病，高血压和糖尿病可加速脑动脉血管硬化，增加脑血管疾病的风险，被认为与非动脉瘤性自发性脑出血的发生密切相关。但是，这些疾病对颅内动脉瘤破裂合并ICH发生的确切影响机制目前尚不清楚，推测可能与高血压、糖尿病引起脑动脉血管壁的结构变化有关。动脉硬化、弹性减退等导致动脉瘤破裂时形成较大的破口，出血后血管收缩能力降低等均可导致大量出血，形成ICH。本文结果发现合并高血压和合并糖尿病均是颅内动脉瘤破裂合并ICH的独立危险因素。由于条件和时间的限制，本文存在不足之处。因采取回顾性分析，在收集病例资料的过程中，既往史完全取决于电子病历系统中记录的准确性，因此，不能排除假阴性病例的可能性。其次，不能对所有的危险因素进行量化，如发病前的基础血压以及血糖的控制情况等。最后，本文提出的颅内动脉瘤破裂合并ICH的危险因素可能只是治疗未破裂动脉瘤的复杂决策参考的一部分。在临床工作中，对于颅内动脉瘤的治疗决策，必须针对不同病人的临床特点进行全面评估、综合考虑，采取个体化的治疗方案。
总之，合并高血压、合并糖尿病、动脉瘤位于大脑前及大脑中动脉，以及动脉瘤直径在1.1cm以上的颅内动脉瘤病人，一旦动脉瘤破裂，合并ICH风险较高，临床注意防治。
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论文作者:张莉
论文发表刊物:《健康世界》2019年第07期
论文发表时间:2019/7/31
标签：动脉瘤论文; 颅内论文; 血肿论文; 因素论文; 高血压论文; 动脉论文; 危险论文; 《健康世界》2019年第07期论文;