（黑龙江省农垦总局总医院 黑龙江哈尔滨 150088）
【摘要】目的：探讨乳腺癌患者行保存乳房根治术治疗的临床方法疗效。方法：选取2015年1月—2016年6月收治的有乳腺癌 患者30例行保存乳房根治术治的临床方法效果进行分析。结果：30例患者均顺利完成手术，腋窝引流管6～13d拔除，出现上肢水肿2例，5d后消退，皮下积液2例，给予穿刺抽液，1周后无积液。乳房外形达到优秀或良好29例，满意度96.66%。结论：保留乳房手术已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式。
【关键词】乳腺癌；保存乳房根治术
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）30-0107-02
乳腺癌是女性高发恶性肿瘤之一，由于对乳房美容和术后上肢功能的日益重视，保存乳房的乳癌根治术得到较广泛的开展[1]。选取2015年1月—2016年6月收治的有乳腺癌患者30例行保存乳房根治术治方法效果进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的乳腺癌患者30例，年龄26～65岁，平均年龄41±3.5岁。Ⅰ期25例，Ⅱ期5例。肿瘤位于乳房外侧24例，乳房内侧6例。肿瘤位外上象限19例，外下象限9例，内上象限2例。患者有强烈的保乳意愿。病理分型：浸润性导管癌 10例，单纯癌13例，腺癌 2例，髓样癌2例，其它3例。
1.2 方法
以亚甲蓝(美蓝)在皮肤上标记出乳腺肿物的边界。皮肤切缘需距肿物边缘1cm以上，仔细确定肿物边缘与乳头之间的距离，以及皮肤切缘与肿瘤边缘之间的距离。再以肿物与乳头连线为轴向两侧各扩展45°，标记出呈直角的乳腺象限切除的范围。可用细针沿此预定切除范围向深部点状注入乳腺表面0.1ml的亚甲蓝(美蓝)或墨汁，以利于术中判断与确定乳腺切除的范围[2]。按设定切口切开皮肤，只切开真皮层勿切入皮下脂肪。尖钩或鼠齿钳提起皮肤缘，用锐刀剥离皮缘周围2cm的不含皮下脂肪的薄层皮瓣。继而向外用电刀继续游离稍厚皮瓣，向外达术前标记的乳腺切除的位置。皮瓣游离的范围需超过此标记线再向外2cm以上，后方最好能到背阔肌前缘，以利于随后的操作。沿术前标记的乳腺切离线两侧夹血管钳，用电刀沿切线垂直切除乳腺。并切开其下方的胸大肌筋膜，做乳房1/4楔形切除，并于乳晕内切除其输乳管。沿胸大肌筋膜自内向外剥离，把拟切除乳腺与胸大肌筋膜翻向胸大肌外缘，于此处注意保护下胸肌神经。牵开胸大肌外缘，沿胸大肌背面与胸小肌前面，尽量清除脂肪组织和Rotter淋巴结，注意勿损伤中胸肌神经。沿胸小肌外缘切开喙锁胸筋膜，然后向前内方拉开胸小肌，沿喙肱肌下缘切开喙锁胸筋膜，显露腋窝。切开腋鞘，剥除腋鞘的腹侧半。切断结扎胸外侧动、静脉。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆沿腋静脉向内切断其下方流入的分支，达胸小肌内缘水平，向下清除脂肪淋巴组织，再向深部清除腋窝中央组淋巴结，直抵胸侧壁。沿胸壁清除脂肪淋巴组织，至显出胸长神经予以保护，再向外清除肩胛下窝前方的脂肪组织。沿腋静脉向外切断其下方流入的分支达背阔肌前缘，清除脂肪淋巴组织。然后沿胸背动、静脉向下清除其周围的脂肪淋巴组织，注意保护胸长神经。再向内清扫肩胛下窝前面，与内侧的清扫会合。将清除的腋窝脂肪淋巴组织连同切除的乳腺与胸大肌筋膜一起整块切除。彻底止血，尽量用可吸收线做乳腺断面分两层间断缝合。缝合从乳头下方开始，勿使乳头内陷。缝合达乳晕外后，可行一层缝合，主要缝合乳腺断面的表层。缝合有张力时可向两侧做适当皮肤游离。置引流盐水冲洗伤口，检查有无渗血。腋窝与乳腺下方各置一根多孔硅胶负压引流管。缝合皮肤。
2.结果
30例患者均顺利完成手术，14例进行象限切除术， 16例患者接受区段切除术。行腋窝淋巴结清扫范围为Ⅰ～Ⅱ级水平淋巴结26例，原位癌患者未行淋巴结清扫2例，行前哨淋巴结活检因病理阴性而替代了腋窝淋巴结清扫2例。腋窝引流管6～13d拔除，2例出现上肢水肿，5d后消退，皮下积液2例，给予穿刺抽液，1周后无积液。乳房外形达到优秀或良好29例，满意度96.66%。
3.讨论
经乳腺癌切除标本的连续切片检查，发现向周围乳腺组织有癌浸润的几乎都是导管内癌。乳腺癌向导管内浸润的距离，向乳头方向的浸润最多，因而乳头方向的乳腺组织要充分切除，起码距肿瘤边缘要切除3cm以上。而乳腺癌向乳房边缘和两侧的浸润较少，因而只要距肿瘤边缘切除2cm以上，即可保证90％以上剩余乳房内无癌组织残存。乳腺癌的发病趋向于年轻化，患者希望保存乳房外形。保乳手术的适应证于肿瘤较小、肿瘤直径<3cm者，适用于临床T1及部分T2以下病灶，单发性病灶和肿瘤边界清楚，腋淋巴结无明确转移者。保留乳房的手术方式一般包含两个部分，一部分是原发灶的切除，另一部分是腋淋巴结的清除[3]。
肿瘤位于外上象限以外的部位时，原则上须做乳腺切除与腋窝清扫两个切口。乳腺切除操做与外上象限相同。由于内侧隆起皮肤较少，伸缩性稍差，有时缝合关闭较困难。腋窝淋巴清扫切口，自腋前线至腋后线做向下方的弧形切口。首先找到胸大肌外缘，然后仔细打开腋筋膜与喙锁胸筋膜，显露腋窝，进行清扫。注意保护下胸肌神经。采用该术式，要掌握好适应证，切忌勉强为之。如肿块稍大，而患者又强烈要求保乳者，可采用新辅助化疗，使肿块缩小，达到保乳条件，再予以手术是可行的。手术切除量的多少直接影响保乳的疗效。切缘距肿瘤边缘近，切缘阳性率高；切缘距肿瘤边缘远，切除组织量多，影响乳房外形。有人提出切缘距肿瘤2cm比较合适。实际上切除量与原乳房大小有关。中国女性乳房多较小，我们认为，切除肿瘤周围1cm的正常组织较为合适。肿瘤及周围组织切除体积较大时，所形成的残腔不要拉拢缝合才能保证美容效果。残腔自然状态下愈合能保证乳房形态自然[4]。保乳术可达到术后接受正常胸壁外观效果，提高患者生活质量，减少术后并发症。证明乳腺癌实施保乳手术配合术后规范化辅助治疗疗效确切、可行。保留乳房手术逐步规范化可提高乳腺癌患者的保留乳房率，同时保证疗效与患者的生活质量。
【参考文献】
[1]李洁，丁小红，刘晓妹，等.30例乳腺癌保留乳房外形手术临床分析[C]//全国中医暨中西医结合乳腺病学术会议.2007.
[2]于洋.乳腺癌保留乳房手术38例临床分析[J].中国医药指南，2011，09(30):326-327.
[3]汪路，王小军.保留乳头乳腺癌改良根治术32例诊治分析[J].浙江医学，2007，29(7):712-714.
[4]冯树开，王培新，陈绵谦，等.保留乳房的乳腺癌根治术治疗早期乳腺癌的疗效观察[J].中外医疗，2012，31(32):23-23.
论文作者:王春艳
论文发表刊物:《心理医生》2017年30期
论文发表时间:2017/12/7
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