绵阳市肛肠病医院 四川绵阳 621000
【摘 要】 直肠前突、直肠粘膜内套叠、耻骨直肠肌痉挛肥厚是导致女性出口梗阻型便秘的主要因素。采用直肠前突经阴道紧缩修补术、直肠粘膜内套叠经肛门行脱垂粘膜水平面横型折叠缝扎固定术、耻骨直肠肌部分切断松解术，三种术式联合治疗（简称“三联术式”）[治疗组]，与药物保守治疗[对照组]进行对比观察，两组共120例，观察结果显示，“三联术式”疗效肯定，且远期疗效好，无并发症和后遗症。
【关键词】三联术式；便秘；出口梗阻；女性
在临床上我们观察到，直肠前突、耻骨直肠肌痉挛肥厚、直肠内套叠三种病理改变是导致女性出口梗阻型便秘的主要因素。从2016年9月至2017年9月，我们治疗团队从长期习惯性便秘的女性患者中进行筛查，经直肠指检、肛门镜检、排粪造影等检查，确诊同时患有直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌痉挛肥厚三种病理变化的共120例患者，并随机分为治疗组（66例）和对照组（54例），治疗组采用直肠前突经阴道紧缩修补术、直肠内套叠经肛门行脱垂粘膜水平面横型折叠缝扎固定术、耻骨直肠肌部分切断松解术，三种术式联合治疗（简称三联术式），术后住院10—15天；治疗组采用口服中西医药物治疗15天。再进行定期随访。实验证明，“三联术式”治疗女性出口梗阻型便秘有效率为96%左右，未发现有明显并发症及后遗症。此术式与口服药物治疗此类便秘相比，中长期疗效有绝对的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组120例，均为已婚经产妇，年龄28-65岁，平均45.6岁，病史3-20年。3-4天排便一次有48例，占40%；4-6天排便一次有54例，占45%；6天以上排便一次9例，占8%；一日数次大便量少不尽感者9例，占8%。每次排便时间在10-15分钟的占82%，15-20分钟的占10%，超过20分钟以上的占9%。这些患者均是有明显的便意感而排出困难费力、粪质或硬或粘滞、排出量少、便意不尽感。一半以上的患者均有间断口服泻药、或灌肠、或开塞露导便等情况。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗组方法：
.经阴道行后壁紧缩修补术：拉钩拉开阴道，充分暴露阴道后壁，碘伏消毒术区，1%利多卡因8ml左右加肾上腺素1—2 滴混匀后注入阴道后壁粘膜下层；术者左手食指插入肛内将阴道后壁向前托起，右手持手术刀沿阴道后壁作梭形切口，切口的上下及两侧边缘超过前突囊袋的边缘约0.3cm，自下而上完整剥离出梭形切开的阴道粘膜，并适当游离切口两侧缘粘膜。4-0号可吸收线全层间断横向缝扎创口上下端肌层，缝针深浅以达直肠肌层为度，闭合囊袋；2-0可吸收线间断纵形缝合切口两侧粘膜，缝针深浅以捎带切口肌层为宜，完成后，置碘伏纱条于阴道创面上。
②.经直肠行脱垂粘膜水平面横型折叠缝扎固定术：拉开肛门消毒术区，暴露脱垂粘膜段肠腔，于截石位12点处用阿里氏钳夹住脱垂于肠腔的松弛粘膜，2-0可吸收线从脱垂粘膜的高点位进针穿过粘膜下层从脱垂的粘膜低点位出针，提拉缝线进行结扎，视脱垂粘膜的宽度，于第一针的两边再各缝扎1—2针，两点之间相距0.5cm。最后消痔灵液作术区粘膜下注射，指法按揉使受药均匀。最后指诊检查肠腔通畅度。③.耻骨直肠肌痉挛肥厚松解术：拉开暴露直肠肛管后壁，手指扪清耻骨直肠肌，并在后壁齿线上下处的粘膜下和皮下注射加入肾上腺素的生理盐水约5ml，左手食指在肛内引导，右手持手术刀于6点位齿线处为纵型切开直肠粘膜0.3cm直至下方的皮肤和皮下组织0.7（切口长约1.0cm），后用中弯止血钳从切口偏下方插入，分辨清楚耻骨直肠肌并挑起部分内侧肌束，用两把止血钳夹住再从中间切断，并将两断端反折缝扎固定于两侧粘膜下，手法持续扩肛数分钟，然后将伤口作横行缝合。对伴有痔的患者继而采用“外切内注结扎法”的方法一并处之。油纱条纳肛内引流，纱方加压包扎。
④.术后治疗：抗感染4—6天（输液或口服）；进半流汁食2天，控大便3天；便后换药治疗；中医非药物治疗；对症治疗
1.2.2 对照组方法：口服润肠通便药物
平时大便质硬、结块者：口服中成药麻仁丸6克加西药聚乙二醇4000散10克，一日2次，连续服用15-20天，停药观察。也可中医中药辨证施治，疗程20天。
②平时大便粘滞、不畅者：口服中成药补中益气丸10克加西药聚乙二醇4000散10克，一日2次，连续服用15-20天，停药观察。也可中医中药辨证施治，疗程20天。
1.2.3 疗效评判：
痊愈：2天以内排便1次，便质转润而不滞涩，排解通畅不费力，无不尽感，便时不超过10分钟，1年内无复发。
好转：3天以内排便一次，便质不坚硬或不粘滞，排解须中度用力，基本顺畅，或间断有排不尽感，半年内无复发。
无效：症状无改善。
2、结果
两组观察结果见表1，表2，表3
3、讨论
习惯性便秘是一种世界性的常见病、慢性病。据统计，在我国，便秘的发病率为4%左右，而女性明显高于男性，男女之比为1：2.75；女性便秘人群中出口梗阻型便秘占其60%以上。究其病因，除全身性因素外，主要与女性生理因素和特殊的局部解剖结构有着密切的关系，如女性骨盆宽大、女性尿生殖三角区肌肉筋膜薄弱，加之生育、或经常用力排便，若导致盆底及会阴部组织结构改变，又会反射性地影响排便功能，致使大便不能顺利排出。
在临床上我们观察到，直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌痉挛肥厚是导致女性出口梗阻型便秘最主要的致病因素，育龄妇女由于解剖结构和生理的原因，容易形成直肠前突病变，导致排便困难，便时努挣，日久继发直肠粘膜内套叠，耻骨直肠肌痉挛肥厚等，从临床也观察到绝大多数出口梗阻型便秘的女性患者，往往上述三种病变同时存在，而非单一某种病变所致。若手术解决某一种病变，也难以彻底缓解病情，针对同时伴有直肠前突，直肠内套叠，耻骨直肠肌痉挛肥厚的出口梗阻型便秘，采用三联术式为主治疗，经过长期临床观察，不但近期效果明显，而且远期疗效可靠。
三联术式在手术及治疗过程中应该注意以下几点：
（1）、须排除结肠型的慢性传输型便秘，否则疗效欠佳。
（2）、若有子宫直肠综合症的患者，应先治疗妇科炎症或采用手法、体位尽量复位子宫。对伴有严重子宫后倾的患者，告知患者该手术效果可能不理想。
（3）、阴道修补术时须注意分离粘膜层要充分，尽量使囊袋的肌层暴露完全，才能修补彻底；缝肌层时切勿穿透直肠粘膜层，谨防引起直肠阴道瘘；缝合阴道粘膜时连带部分肌纤维，既可以避免遗留死腔引起感染，又可辅助肌层的张力。
（4）、直肠内套叠经肛门行脱垂粘膜水平面横行折叠缝扎固定术须注意：尽量从脱垂粘膜高、低位垂直进、出针，不能偏离垂直线过大，以免引起粘膜扭曲导致肠腔变形；进针时捎带粘膜下肌层，但不能穿透直肠阴道隔，以免引起直肠阴道瘘。
（5）、松解耻骨直肠肌时须注意：切开的肌束断端反向折叠缝扎于两侧，以免两端再次粘连而影响效果，术中扩肛很重要，一般扩肛四指左右持续数分钟，使断开的肌束向两侧回缩，得到有效松解；
（6）、术后须有效的抗感染治疗，同时可口服一些补中益气，润肠通便的中药，以辅助治疗。
（7）、出院后，嘱病人注意饮食调理，多饮水，多食粗纤维食物，养成有便意即及时蹲厕的习惯，以巩固疗效。
参考文献：
[1] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准 [M]南京：南京大学出版社，1994：201-202
[2] 安阿玥.肛肠病学[M]北京人民出版社，199：223.226
论文作者:杨成蓉,刘翠,雷宇,谢勇辉,彭虹源,杨琼
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期
论文发表时间:2017/10/13
标签：直肠论文; 粘膜论文; 耻骨论文; 阴道论文; 女性论文; 肥厚论文; 切口论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期论文;