吕会臣
(辽宁葫芦岛杨家杖子经济技术开发区人民医院 125022)
【摘要】 目的 综合评价防旋转螺旋刀头股骨近端髓内针治疗老年股骨转子间骨折的康复过程及并发症。方法 对62例老年（60岁-94岁）股骨粗隆间骨折行防旋转螺旋刀头股骨近端髓内针（PFNA）治疗，并维持9-18个月（平均1年）随访。结果 手术时间平均为77min，骨折平均失血量约为120ml，术后Harris髋关节功能评分优良率达到93.55%。2例患者出现髋内翻畸形；4例患者于完全负重后出现不同程度大腿疼痛，取出内固定物后疼痛消失。2例患者出现股骨头切割，予以限制负重、下肢皮牵引后骨折愈合良好。结论 PFNA是治疗股骨转子间骨折的首选髓内固定方法，术后康复快，手术创伤小，有效降低了相关并发症发生，尤其适合老年患者伴有骨质疏松的不稳定型转子间骨折。
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0131-03
介绍
股骨粗隆间骨折在老年患者中较易发生，随着人口老龄化的日益严重，近年来股骨粗隆间骨折的发病率也显著升高。非手术治疗[1]常导致髋内翻畸形、肢体短缩畸形及卧床相关并发症发生，手术的目的是使患者能够早日活动并恢复骨折前活动量，由于老年患者骨质差，想要达到和维持稳定的固定具有一定难度。一些临床和生物力学研究对不同的内固定物进行对比分析，如动力髋螺钉(DHS)、股骨近端解剖钛板和股骨近端髓内针（PFN），结果显示这些内固定物存在内固定物折弯、断裂、脱出及导致股骨颈骨折等风险[2-3]。本文对老年股骨粗隆间骨折行PFNA术后进行1年随访，观察PFNA的优缺点。
材料与方法
从2010年3月之2012年12月，对92例不稳定的股骨粗隆间骨折行PFNA内固定术（辽宁医学院附属第一医院），其中20名患者因年龄＜60岁和其他复合伤被排除，9名患者失去随访，本研究共对62例患者术后随访结果进行分析。按Evans分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，ⅢA型14例，ⅢB型15例，Ⅳ型11例。其中合并高血压患者32例，冠心病17例，糖尿病11例，既往脑血管疾病5例。术前患者情况见表1。
PFNA具有4种规格可供选择，分别是长170mm、长200mm、长240mm、长300-420mm。髓内针近端的直径为17mm，远端直径为9.4mm和10mm两种。螺旋刀头的长度从85mm至125mm，颈干角（CCD）角度为130°，髓内针外偏角6°。髓内针远端具有一枚椭圆形螺丝钉孔，可达到静态锁定和动态锁定。
手术过程中，所有患者均为C型臂透视下先行骨折复位，并采用牵引床牵引。所有患者均采用椎管内联合阻滞麻醉，所有患者均由同组经验丰富的外科医生完成。手术技术遵循器械制造商的培训，并记录手术时间、术中失血量、术后Harris髋关节评分等。通过对线指数（Garden alignment index，GAI）对重新复位的股骨头、颈角度进行评估，通过尖顶距(Tip apex distance，TAD)对放旋转螺旋刀头位置进行评估。
所有患者采用注射低分子肝素钠预防下肢血栓形成，所有患者预防性应用抗生素（头孢甲肟）48小时。所有患者均采用相同的康复治疗方案，于术后麻醉效应消失后即开始踝关节主动屈伸活动、股四头肌等长收缩活动，术后4d后练习直腿抬高、髋及膝屈伸练习等。术后48h后建议患者扶拐下地行走，但根据骨折类型及复位情况决定负重时间。所有患者平均随访12个月(9-18个月不等)，与入院时和术后次日及术后2、3、4、5、6、9、12个月分别进行临床和影像学检查，观察内植物的位置变化及骨折愈合进展情况。骨折临床愈合标准为完全负重行走时无疼痛感，无叩击痛及纵向叩击痛，X线显示骨折断端有连续骨痂生成，骨折线模糊。
结果
患者的平均年龄为74.7岁（范围60-94岁），其中76%为女性患者。根据Evans分型，Ⅰ型10例(16.13%)，Ⅱ型12例(19.36%)，ⅢA型14例(22.58%)，ⅢB型15例(24.19%)，Ⅳ型11例(17.74%)。
PFNA 4种规格中200mm长度使用例数最多（35例，56.45%），170mm使用9例（14.52%），240mm使用18例（29.03%），300mm-420mm未使用。85mm-95mm防旋转螺旋刀头使用例数最多（56例，90.32%），所有远端锁定钉孔均采用4.9mm螺钉进行动态或静态锁定。
手术时间（从皮肤切开至皮肤缝合）最短为33min，最长为134min，平均手术时间为77min。骨折平均失血量约为120ml，82.2%的患者手术期间未进行输注滤白红细胞悬液，17.8%患者平均输入2单位滤白红细胞悬液。
术后股骨正侧位X线显示，80%的患者骨折断端达到解剖复位，根据GAI评分，49例患者达到Ⅰ级复位标准，7例患者达到Ⅱ级复位标准，6例患者达到Ⅲ级复位标准。通过TAD对刀头位置进行评估，TAD平均为18.9mm（范围9-30mm）。患者出院后9例失访，共62例获9-18个月随访，骨折全部愈合，愈合时间平均为8周-16周，平均12周。术后Harris髋关节功能评分，优52例，良6例，中2例，差2例，优良率达到93.55%。
大多数病例的PFNA髓内针位置认为是满意的，刀头位置在股骨颈中心偏下的位置。然而在一些身材矮小的老年患者，其中有7例髓内针近端与股骨近端不能完全匹配，4例因髓内针外偏角较大，主钉尾部与股骨皮质接触，患者完全负重时出现大腿疼痛。其中有2例患者螺旋刀头位置满意，但是髓内针近端没有完全插入到大转子中，二者相差约1cm。此外，有2例患者髓内针近端完全插入到大转子中，但是防旋转螺旋刀头位于股骨颈下1/3处。
所有患者平均住院天数为19天，术前准备时间平均为3天，其中共有9例患者发生全身并发症，包括1例肺炎、1例心肌缺血、1例泌尿系统感染、1例下肢深静脉血栓形成和2例低蛋白血症。局部并发症以髓内针近端与股骨近端髓腔不匹配、髋内翻畸形和髓内针远端未处于髓腔中心而压迫股骨外侧皮质造成大腿疼痛，将并发症归纳于于表2。所有手术患者的手术切口全部愈合，无深部感染发生。所有内固定物无机械故障包括折弯、折断等。
统计截止至最后一次随访时，约49例（79.03%）患者已完全负重行走，恢复伤前的活动量，10例（16.13%）患者拄双拐行走，3例患者使用轮椅，所有患者骨折部位均愈合良好。
讨论
老年人常合并不同程度的骨质疏松、骨量丢失等，故转子间骨折好发于中老年人，且骨折多属于不稳定骨折。老年人常合并多种心肺慢性疾病，机体耐受差，长期卧床易产生下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎、压疮及泌尿系统感染等并发症，且长期卧床易导致机体隐性疾病发病及原有疾病加重，故老年转子间骨折患者要求手术创伤小、内固定物坚固能够早期进行功能锻炼。老年股骨转子间骨折治疗的关键是降低髋关节置换率、死亡率和减少髋内翻畸形。研究认为外伤后早期手术对患者愈合有重要影响，患者高龄并不是手术禁忌，对于一般状态良好、无其他严重脏器病变应早期手术治疗。而早期迅速有效的术前准备，对于改善患者精神、内环境紊乱作用明显，能够改善预后，减少并发症、病死率及愈合时间。
动力髋（DHS）固定是临床较常用的治疗转子间骨折的手术方法，通过对股骨上段、股骨距及股骨头的固定，能够对骨折断端有加压和滑动双重作用，可使骨折部位因应力作用加速愈合，且符合下肢力线，能有效对抗对股骨头的切割作用、防止髋内翻等。动力髋仅能够应用于Evans分型Ⅰ、Ⅱ型的稳定型转子间骨折，由于DHS属于偏心固定，故其不宜应用于不稳定、伴有明显骨质疏松的老年患者 ；股骨近端解剖钢板近年来广泛用于治疗股骨转子间骨折，其形状与股骨近端解剖形态类似，采用3枚拉力螺钉固定骨折断端，替代了DHS单根主钉的模式，增加了抗旋转性，有效防止了髋内翻，使颈干角更稳定，并可一定程度上减少对股骨头的切割作用。但由于解剖型钢板属于偏心固定，不能克服强大的剪切力，术后患者不宜早期进行康复练习、负重行走等，否则易导致钢板折弯、断裂等；人工全款关节置换术在股骨颈骨折中得到广泛应用，但对于转子间骨折是否早期行人工全款关节置换术仍存在广泛争议。
本研究中，虽然个体随访时间短，不足以获得手术远期结果，但是老年人股骨粗隆间骨折行PFNA固定术后12个月随访结果令人满意，其中77%患者于术后1年能够恢复受伤前活动量，而所有患者骨折均能达到临床愈合，证实PFNA适用于老年股骨转子间骨折。本研究经总结认为PFNA是股骨转子间骨折的首选髓内固定方法，尤其适合老年伴有骨质疏松的不稳定骨折。经研究发现PFNA具备手术时间短，操作简单，软组织损伤小、出血少，骨膜破坏少等优点，手术只在股骨大转子上方、螺旋刀头及远端螺钉固定处做小切口，较Gamma钉、DHS、角度钢板等损伤明显小。
对本组研究对象进行回顾性研究，本研究中所观测到的全身与局部并发症种类和发生例数与其他学者的同类研究类似。全身并发症包括肺炎、心肌缺血、泌尿系感染和低蛋白血症。局部并发症包括浅表组织感染、髓内针近端不匹配、髋内翻、大腿疼痛及股骨头切割等。与内固定物机械性能相关的并发症更是鲜有发生，与老年骨质差、活动力差等因素有一定关系，在整个随访期间未观察到内固定物疲劳、折弯与断裂等，防旋转螺旋刀头亦能够有效防止螺钉脱出。
在整个随访期间，共有7例患者髓内针近端不能与股骨近端相匹配。由于中国人平均身高低于欧洲人和美国人，导致中国人股骨大转子高度较低，股骨外偏角转折点较高。当身材矮小的老年患者行PFNA内固定术后，髓内针近端相对过长，导致髓内针远端未处于髓腔中心而压迫股骨骨皮质，因此，患者负重行走后可导致大腿疼痛不适，骨折愈合后取出内固定物，疼痛消失，此类报道国内较少。笔者认为，PFNA的6°外偏角相对于此类患者的股骨干前倾角较大，髓内针尾部与股骨皮质接触，故身材矮小的患者不宜采用欧美型PFNA。
髋内翻畸形是转子间骨折的常见并发症，其中骨折断端不稳定及骨折累计小转子致小转子内侧骨皮质缺损是主要原因。术中有效恢复颈干角和纠正股骨颈旋转移位是防止髋内翻的主要手段。术后患肢呈外展体位并防止髋内收活动也可减小此并发症发生率。
防旋转螺旋刀头脱出股骨头及其对股骨头的切割作用，老年患者多存在骨质疏松，负重时螺钉有脱出和切割股骨头的可能。术中先采用导针进行定位，C型臂透视位置满意后，再置入螺旋刀头，避免更换钉道，导致螺旋刀头把持力不足。螺旋刀头应与股骨颈相平行，且位于中心偏下，尖端达到股骨软骨下0.5cm处，即达到软骨下骨，增加把持力。严重的骨质疏松患者应延迟负重，术后定期复查X线，有切割趋势者，应延迟负重，骨折愈合后早期取出PFNA。研究中共有2例患者发生股骨头切割，均为伴有严重骨质疏松的不稳定骨折患者，取出PFNA内固定物后持续下肢皮牵引，骨折均愈合。
综上所述，PFNA是治疗股骨转子间骨折的首选髓内固定方法，尤其适合老年患者伴有骨质疏松的不稳定型转子间骨折，但是每种内固定方法均存在优点和缺点，应根据其设计特点，取其精华，合理选择内固定方法。
参考文献
[1]王振业,温琦.股骨转子间骨折治疗的进展[J].中国药物与临床.2012,(03):356-357.
[2]郑得志,于建华,杨有庚,等.股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败的危险因素[J].中华创伤杂志.2006,(02):129-132.
[3]胡飞,尚希福,赵其纯,等.解剖钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折[J].中国矫形外科杂志.2009,(04):252-255.
论文作者:吕会臣
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-3
标签：股骨论文; 患者论文; 转子论文; 刀头论文; 术后论文; 并发症论文; 老年论文; 《医药前沿》2014年第1期供稿论文;