吉林省松原市长岭县人民医院泌尿外科 131500
一．病因
有关前列腺增生发病机制的研究颇多，但病因至今仍未能阐明。目前已知前列腺增生必须具备有功能的睾丸及年龄增长两个条件。近年来也注意到吸烟、肥胖及酗酒，家族史、人种及地理环境对BPH发生的关系。
二．临床表现
前列腺增生的早期由于代偿，症状不典型，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显，临床症状包括储尿期症状、排尿期症状以及排尿后症状。由于病程进展缓慢，难以确定起病时间。
1．储尿期症状
（1）尿频、夜尿增多，尿频为早期症状，先为夜尿次数增多，但每次尿量不多，膀胱逼尿肌失代偿后，发生慢性尿潴留，膀胱的有效容量因而减少，排尿时间间隔时间更为缩短，若伴有膀胱结石或感染，则尿频愈加明显，且伴有尿痛。
尿急、尿失禁下尿路梗阻时，50%~80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。
2．排尿期症状
排尿困难：随着腺体增大，机械性梗阻加重，排尿困难加重，下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加，患者排尿起始延续，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。排尿分叉，有排尿不尽感觉，如梗阻进一步加重，患者必须增加腹压以帮助排尿，呼吸使腹压增减，出现尿流中断及淋漓。
3．排尿后症状
尿不尽、残余尿增多：残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大，膀胱过度膨胀且压力很高，高于尿道阻力，尿液便自行从尿道溢出，称充溢性尿失禁。有的患者平时残余尿不多，但受凉、饮酒、憋尿、服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏，部分患者可以是急性尿潴留为首发症状。
4．其他症状
血尿 前列腺粘膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大的腺体的牵拉或与膀胱摩擦，当膀胱收缩时可以引起镜下或肉眼血尿，是老年男性常见的血尿原因之一。膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿时膀胱突然减压，均易引起严重血尿。
泌尿系感染 尿潴留常导致泌尿系感染，可出现尿频、尿急、排尿困难等症状，且伴有尿痛。当继发上尿路感染时，会出现发热、腰痛及全身中毒症状，平时患者虽无尿路感染症状，但尿中可有较多白细胞，或尿培养有细菌生长，手术前应治疗。
膀胱结石 下尿路梗阻，特别有残余尿时，尿液在膀胱内停留时间较长，可逐渐形成结石，伴发膀胱结石时，可出现尿线中断，排尿末疼痛，改变体位可排尿等表现。
肾功能损害 多由于输尿管反流，肾积水导致肾功能破坏，患者就诊时的主诉为食欲不振、贫血、血压增高，成嗜睡和意识迟钝。因此，对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状，应首先排除前列腺增生。
长期下尿路梗阻可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部包块或肾积水引起的上腹部包块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛。
三．鉴别诊断
1．膀胱颈挛缩
患者有下尿路梗阻症状，直肠指诊未发现前列腺明显增大，除可能系增大腺体突入膀胱外，还应考虑膀胱颈挛缩的可能。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般认为膀胱颈挛缩继发于炎症病变，膀胱颈部平滑肌为结缔组织所代替，可伴有炎症，膀胱颈挛缩患者有较长时间的下尿路梗阻病史，膀胱镜检查时，膀胱颈抬高，后尿道与）膀胱三角区收缩变短，膀胱镜下见前列腺段尿道无挤压变形，尿道内口缩小，而单纯的前列腺增生腺叶突向膀胱颈部时，被柔软粘膜覆盖，膀胱三角区下陷，后尿道延长。
膀胱颈挛缩可同时伴有前列腺增生，由于前列腺腺体与外科包膜之间分界不清，摘除术常较困难，且腺体较直肠指诊或B超预测者明显为小，如摘除腺体后不同时处理挛缩的膀胱颈，下尿路梗阻难以解除。
治疗可试用α-受体阻滞剂，如症状严重，反复发作尿路感染，或尿流动力学检查异常时，可考虑行经尿道电切，耻骨上经膀胱颈楔形切除术或膀胱颈Y-V成型术。
2．前列腺癌
前列腺癌尤其是导管癌类型可能以下尿路梗阻为首发症状，部分患者则是在前列腺增生的同时伴发前列腺癌，血清PSA（前列腺特异性抗体）升高，多＞10.ng/ml，直肠指检前列腺表面不光滑，岩石样感觉，经直肠活检，B超可明确诊断。
3．神经源性膀胱、逼尿肌括约肌失调
常表现为下尿路排尿异常，尿失禁等表现。需详细询问病史，检查有无提肛反射，应依靠尿流动力学检查加以排除，如充盈性膀胱膀胱测压，尿道压力图，压力/流率同步检查。
4．无力性膀胱（膀胱壁老化）
表现为尿潴留、下尿路排尿异常，大量残余尿，应与前列腺增生相鉴别，应排除损伤、炎症、糖尿病等因素，主要也通过尿流动力学检查，特别是尿道压力图，压力/流率同步检查加以鉴别。膀胱压力图显示膀胱压力低，无收缩压力波形成等。
四．治疗
前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者，应考虑手术治疗。如有尿路感染、残余尿量较多或肾积水、肾功能不全时，应先留置导尿或膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述病情明显改善或恢复后再择期手术。手术方法有耻骨上经膀胱前列腺切除及经尿道前列腺电切术（TURP），后者具有创伤小，术后恢复快的优点。
五．术后护理
一般护理：根据不同患者的麻醉方式不同，选择好合适的体位，在麻醉期药效过后，让患者采取半卧位，这样会以利于膀胱的引流，也可以预防坠积性肺炎；病人回到病房后协助医生接好各种引流管要密切观察病人生命体征的变化，每30-60分钟测量一次呼吸、脉搏和血压病给予记录，直至病人稳定为止；病人术后要保暖，冬季可使用热水袋，水温不宜超过50℃，热水袋外用毛巾包裹，并注意不可直接接触皮肤，以免烫伤；术后病人胃肠道功能未恢复之前，应给予补液提供营养和维持电解质平衡。开始进食后逐步由流质饮食过渡到普通饮食，并以易消化、富有营养的饮食为主，以促进病人体质尽快恢复和伤口愈合；术后鼓励病人咳嗽，痰液粘稠不易咳出时可口服化痰药物或雾化吸入化痰药，每日2次。
特殊护理：膀胱冲洗：术后立即用生理盐水持续冲洗膀胱，密切观察冲洗液的颜色及性状，冲洗液的速度视流出液的颜色而定，使其呈微红色为宜。若出现血块阻塞现象时应立即将冲洗管和流出管对换方向冲洗，或用无菌注射器反复冲洗、抽吸至管子通畅。冲洗液的温度以25-30℃为宜，膀胱冲洗的时间一般为3-5天，应准确记录出入量，以计算24小时尿量。停止冲洗后鼓励患者多饮水，可起到体内自动冲洗的作用；引流管的护理：保持尿管、造瘘管及耻骨后间隙引流管的通畅并妥善固定，防治病人活动时的过度牵拉，准确记录耻骨后间隙引流管的引流量，为医生拔管提供可靠的依据。保持手术切口及会阴部皮肤的清洁干燥，及时擦净会阴部的血液并更换干净的被服，尿道外口用强力碘消毒，每日2次。对患者实施牵引的时间也不能太长，等到膀胱冲洗液清亮后，就可以可放松或除去牵引，这样可以减轻对前列腺窝及膀胱的刺激。
术后心理护理：应经常深入病房看望病人，给予安慰和体贴，并多与患者交流，了解病人的不适，做好基础护理工作，使病人感到舒适。指导病人和家属积极配合治疗和护理工作。对出现术后膀胱痉挛痛的病人在镇痛治疗的同时，还要给予病人精神上的安慰，分散其对疼痛的注意力，减轻病人的恐惧心理。对暂时性尿失禁的病人，指导其进行盆底肌肉的锻炼，并告诉病人只要坚持锻炼，尿失禁症状就会逐渐得到改善。
六． 讨论
对前列腺增生病人实施相关护理指导和护理知识的普及，使病人对本身的情况以及术后恢复知识有所了解，使患者面对术后恢复不畏惧，让他们知道怎么样自我保健、自我调整，防止前列腺增生疾病的复发；通过护士们有目的、有计划的教育和指导，并且结合病人的身、心、社会需求，普及前列腺保健知识的常识。在进行手术治疗后，要摸清病人的自身情况和心理特征，积极配合医生做好患者的心理护理和心理疏导。在对患者进行治疗后，护理人员应该做好导尿管的留置、拔出及其相关护理工作。在前列腺增生患者摘除术后，因为膀胱的创伤、患者的紧张因素以及气囊导尿管的放置等因素，都可能使产生痉挛，因为此时的膀胱逼尿肌收缩而敏感性增高的。在临床中，我们看到的这些因素是互相制约互相影响的，并发膀胱痉挛的患者易精神紧张，致其膀胱收缩次数增多，使出血程度加重，且易形成血块，进一步引发膀胱痉挛，形成恶性循环通过对前列腺增生术后患者进行健康教育，有助于其主动参与积极配合治疗和护理，促进其心理康复，对提高患者生活质量有重要意义，密切了护患关系。
论文作者:曲颖
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/14
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