【摘要】目的 探讨经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的临床效果。方法 自2012年1月-2013年10月，对我院应用经输尿管镜钬激光碎石治疗的54例输尿管结石患者的临床资料进行回顾性分析，并结合文献复习。结果 单次碎石成功率96.2％，手术失败2例，为结石上移入肾盂，后行ESWL术。手术时间40-75分钟，术中未发生大出血、输尿管撕脱、断裂等，均顺利留置双“ J”管。术后患侧肾绞痛2例、发热5例，予以抗感染、对症治疗后好转。术后2～3d拔除导尿管。术后住院时间3～6天，平均5.2天。结论 输尿管镜钬激光碎石术，具有微创、高效、并发症少、恢复快等优点，在掌握一定输尿管镜技巧的基础上处理中下段输尿管结石可取得比较好的疗效。采用头高脚低位、缓慢注水、小功率碎石、“蚕食”等方法可以有效防止结石移位，但对L3水平以上且直径大于1.0 cm的结石建议谨慎使用输尿管镜处理。
【关键词】输尿管镜 钬激光 输尿管结石
【中图分类号】R693+.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0028-01
1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来，随着不断的技术创新及设备应用，现代输尿管镜技术有了革命性发展。输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石在泌尿外科临床中得以广泛应用，因微创成功率高，而逐渐成为首选疗法。[1]。2012年1月至2013年10月,我院使用输尿管镜钬激光治疗输尿管结石54例,取得满意疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共54例,男34例,女20例;年龄21～72岁,平均44岁。术前均化验血、尿常规、血肌酐、血尿素氮、凝血检查，并行B超、心电图、泌尿系彩超、腹部X线平片、泌尿系CT等检查。所有患者彩超均提示患侧输尿管结石以上不同程度的扩张，患侧肾脏不同程度积水，部分重度肾脏积水患者加做肾动态显像及肾小球滤过率测定。结石位于上段输尿管6例,中段22例,下段26例。结石直径0.6～2.1cm。既往行体外震波碎石术15例。排除标准：有严重的输尿管扭曲或先天性上尿路畸形；输尿管重度狭窄或闭锁；骨盆、严重畸形；凝血功能异常及严重的内科疾患不能耐受手术者。
1.2 方法
采用全身麻醉,取膀胱截石位，常规消毒铺巾。钬激光设备用美国科以人医疗激光公司生产的60W钬激光机和美国Wolf公司生产的F8.0/9.8输尿管镜。参数设置为0.8～1.2J/8～15Hz。直视下经尿道置人WolfF8／9.8硬性输尿管镜，找到患侧输尿管开口，置入0.035英寸的斑马导丝，旋转输尿管镜180°后顺导丝进镜，过壁内段后复镜至正常位置，再顺导丝进镜至结石位置。镜体上行过程以导丝作指引,到结石部位后,拔除导丝,插入直径600μm的钬激光光纤。对于能见到结石末端的,光纤直抵结石上端,自上而下、由远至近碎石至3mm以下,整个碎石过程均保持激光光束在结石表面,以防光束穿过结石损伤管壁。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆较大结石碎块可用取石钳取出体外或置于膀胱,同时汽化肉芽和息肉组织;对于不能显露结石的患者,可先汽化炎性软组织,自管腔中央开始,以免打穿管壁,发现结石后,下调设定功率碎石,方法同上。管腔狭窄的患者,于输尿管镜外保留导丝,切开狭窄部分,再上行镜体。术后均顺利双留置双“J”管和尿管各1根，术后1天常规复查腹部X线平片，双“J”管位置恰当后2-3天拔除尿管，双“J”根据术中具体情况留置1-3月后拔除。
2 结果
本组54,均未经输尿管扩张,治疗成功52例,失败2例，为结石上移入肾盂，2周后行ESWL术。单次成功率96.2%(52/54);手术时间40-75min,平均手术时间55min，未发生大出血、输尿管撕脱、断裂;术后住院时间3～6d,平均5.2d;术后所有患者均有不同程度肉眼血尿，24-36h后消失，患侧肾绞痛2例、发热5例，予以抗感染、对症治疗后好转。术后门诊复查泌尿系彩超、腹部X线平片等，结石排尽时间1周至2.5个月，2.5个月后复查静脉尿路造影,患侧肾脏均显影,无输尿管狭窄发生。
3 讨论
自20世纪90年代初,钬激光应用于临床以来,其对泌尿系统疾病尤其是泌尿系结石的诊治具有重要的价值。钬激光碎石术具有以下优点：①可处理任何成分的输尿管结石且结石在碎石过程中不易移动；②可以对输尿管息肉进行汽化、切割，有助于碎石和排石过程。③对输尿管损伤小，对组织的穿透深度仅为0.5mm,,极少发生穿孔。
本组54例输尿管结石患者中，多并发输尿管单纯息肉、息肉包裹结石、输尿管狭窄、结石嵌顿等，经过治疗，有52例获得了彻底治愈。该手术方式创伤小、恢复快、安全、微创，可作为输尿管结石，特别是中下段结石的首选方法[2]。我们总结手术技巧如下：①输尿管镜置镜成功是手术的首要条件。输尿管解剖及其变异对入镜的成功有着决定性的影响。[3]。置镜时勿动作粗暴，可采用充盈或释放膀胱容量以改变输尿管口开口方向及输尿管走向，以利于置镜成功；可通过旋转输尿管镜进镜或下压输尿管开口扩大进镜间隙。②手术自始至终都要保留好安全斑马导丝，即使输尿管出现穿孔、假道形成、撕裂等情况，也可在有安全导丝的前提下放置好双“J”管，以减少尿外渗、输尿管狭窄等并发症的发生。③要注意冲洗水流流量，必要时暂停冲洗，由助手由输尿管镜出水通道进行人工冲洗，随时调整，保持术野清晰。④为避免“白视”现象,应时刻注意保持输尿管镜镜体稍退，稍伸长激光光纤碎石，尽可能保持看清输尿管管腔及结石全貌。⑤遇结石大部或完全被息肉包裹之盲端时,可适当调高激光功率,于盲段中央汽化少许,见到结石后,行常规碎石。⑥对于输尿管上段结石位置较高，在L3水平以上且结石直径在1.0cm以上时，结石极易上移，手术成功率较低。可采取如下措施预防:激光可采取低能量、低频率,尤以低频率最佳；可采取头高脚低位；减小或暂停冲洗；将小结石粒用取石钳取出。本组2例输尿管上段结石患者结石上移入肾盂致手术失败，手术成功率66.6%（4/6），与文献报道相符[4]。建议对此类患者可先行ESWL术治疗，结石缩小、下移后确定手术时机。
综上所述,输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石成功率高,并发症少,住院时间较短,术后恢复快，成为治疗输尿管结石安全、高效的首选，正确、熟练掌握输尿管镜钬激光手术操作技巧可以减少并发症的发生。
参考文献
[1]ＮＡＢＩ Ｇ，ＤＯＷＮＥＹ Ｐ，ＫＥＥＬＥＹ Ｆ，ｅｔａｌ.Ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ ｓｈｏｃｋ ｗａｖｅ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ（ＥＳＷＬ）ｖｅｒｓ－ｕｓ ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｕｒｅｔｅｒ－ｉｃ ｃａｌｃｕｌｉ[ J]..Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ，２００７，２４：ＣＤ００６０２９.
[2]陈友生，陈溶，贾本忠，等，输尿管镜治疗输尿管结石并发急性肾功能衰竭21例报告[J].贵阳中医学报，2011，,33（1）：43-44.
[3]T G，SCHUSTER HOLLENBECK B K，FAERBER G J，etal.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors[J].JUrol,2001,166:538-540.
[4]陈书尚，朱凌峰，杨顺良，等，后腹腔镜、经皮肾镜和输尿管镜手术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2012,27（1）：5-7.
论文作者:赵国瑛
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-2
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 激光论文; 手术论文; 术后论文; 泌尿系论文; 《医药前沿》2013年11月第32期供稿论文;