胡玲 陈玮 余美群
（新疆生产建设兵团第七师医院；新疆833200）
【摘要】目的：分析危重患者护理工作中潜在的护理风险，总结强化风险管理的效果。方法：医院重症医学科2016年1月～12月，医院收治患者415例次，主要通过晨会、定期质量报告大会进行质量分析、制定改进对策，重点放在意外拔管、机械通气相关肺炎等并发症的预防方面。2017年1月～12月，收治患者424例次，强化风险管理，主要针对脱机困难、谵妄、ICU获得性衰弱、睡眠障碍等问题。结果：2017年脱机困难、谵妄、ICU获得性衰弱、睡眠障碍、不良事件合计发生率低于2016年，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：危重患者护理工作中潜在的护理风险较多，需要将重点放在那些容易护士的护理风险上，加强护理质量管理特别是护士培训、循证护理。
【关键词】危重症；不良事件；风险管理
危重症患者并发症、死亡风险高，对护理质量提出了更高的要求，在过去医院的护理风险管理的重点放在病情监护、肺炎等严重并发症的预防。为进一步提高危重症患者护理风险管理质量，医院尝试在重症医学科进行强化风险管理，取得较好的效果。
1资料及方法
1.1 一般资料
医院重症医学科2016年1月～12月，医院收治患者415例次，其中男245例、女160例，年龄（54.6±15.6）岁。进入重症医学科的原因：手术284例，重症内科疾病131例。机械通气使用率156例，留置尿管194例。2017年1月～12月，医院收治患者424例次，其中男249例、女175例，年龄（57.2±14.2）岁。进入重症医学科的原因：手术302例，重症内科疾病123例。机械通气使用率163例，留置尿管191例。两组对象年龄、性别、进入重症医学科的原因、机械通气以及留置尿管率差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.12016年
常规风险管理，主要在每日晨会讨论前1日出现的重大护理问题，进行点评，通报严重不良事件，督促护士给予足够的重视。季会会对前一个季度的护理质量指标进行分析，进行持续质量改进，重点放在意外拔管、机械通气相关肺炎等并发症的预防方面。
1.2.2 2017年
在过去实践发现，整体风险控制明显不足，患者心理问题较多、应激水平高，由此相关的脱机困难、谵妄、ICU获得性衰弱、睡眠障碍等问题发生率较高，需要加强管理。
（1）针对脱机困难：①重视心理护理，除基本的心理护理外，尽量要求家属陪同撤机，陪护在旁，发挥家属的支持作用，所有家属都接受相应的培训，掌握基本的语言安抚、肢体抚慰、眼神沟通技巧，如“护士与医师都在旁边了，不要怕”；②撤机前，指导患者规律呼吸，引导患者完成一次正念训练，时间20min，此后每调整一次呼吸机参数，便进行肌肉放松训练一次；③口头通报参数的间隔期间，可佩戴耳机，播放舒缓的音乐，如海浪声、蛙鸣声；④撤机时机的进一步优化，进行技术培训，尝试开展颤搐性气道压检测技术指导撤机，当日间脑电图、心电图趋于平稳，持续1h以上可尝试撤机；⑤撤机前检查仪器设备状态，调低报警音，避免报警刺激患者。
（2）谵妄：①更为有效的风险预测以及评估，谵妄与病情、心理状态、环境等因素有关，有报道显示高龄、缺氧、感染、APACHEⅡ≥16、机械通气、镇静止痛剂、留置ICU时间是谵妄的独立危险因素，需要对护士 进行培训，提升护士对谵妄认知水平，合理的使用ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）、重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）评估谵妄发生情况，医护协同管理；②加强患者的干预，包括加强护理常规质量管理，进行有效的时间、地点、人物定向，重视探视管理，缓解患者的焦虑，进行积极主动的参与患者的语言交流或情感互动；③尝试建立集束化管理策略，主要包括每日唤醒试验、自主呼吸试验、合理选择镇静药物、谵妄的监测以及早期活动；④加强睡眠的管理，控制噪音刺激，减少光线刺激，长时间停留的对象重视调整睡眠周期，必要时进行脑电图检测，限制睡眠限制措施，在病情允许下减少日间睡眠时间。
（3）ICU获得性衰弱：许多策略与谵妄管理重合，除此之外，给予积极主动的康复训练，训练在心电监护下开展，以小关节训练为主，调节合适对象可安排床上主动的转身、姿态调整等训练。
（4）睡眠障碍：①适当的睡前音乐干预，必要时佩戴耳塞、眼罩；②做好睡前的管理，如姿态的微调、以水润喉、内关穴按压抑制周围神经兴奋性等。
（5）其他：其他重症医学科护理问题包括静脉炎、眼部并发症、痰液蓄积、漏尿、失禁性皮炎等，都开展相关的循证改进，制定落实一系列的改进对策。除次之外，医院还非常重视心率的管理，特别是心脏疾病的对象，密切的心率监测，通过心理干预、体位调整、水电解质监控等方法控制心率。
1.3 观察指标
不良事件发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS20.0软件进行统计学处理，不良事件发生情况不同年份比较采用检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2017年脱机困难、谵妄、ICU获得性衰弱、睡眠障碍、不良事件合计发生率低于2016年，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3 讨论
在过去重症医学科主要通过晨会、定期质量报告大会进行质量分析、制定改进对策，重点放在意外拔管、机械通气相关肺炎等并发症的预防方面。近年来，随医院以及社会大众对重症医学科的服务质量都提出更高的要求，将重点放在那些容易被忽视、护士认知程度不高的对象护理风险上，如脱机困难、谵妄、ICU获得性衰弱、睡眠障碍等问题[2]。这些问题往往重症医学科停留时间较长有关，也是普遍性的问题，是患者重症医学科延迟出科的主要原因，容易造成恶性循环。仅以谵妄发生率可以达到40～50%，量表识别率约为15%～20%[2]。
为此，医院重症医学科特别重视对护士的培训，以提高护士对谵妄、ICU获得性衰弱、睡眠障碍等问题的认识，重视技术培训、循证护理，制定落实一系列的护理对策，从而控制风险。结果显示，2017年的脱机困难、谵妄、ICU获得性衰弱、睡眠障碍均显著下降，患者获益明显，获得好评。当然需要注意的是因指定的策略较多，部分未能得到落实，同时质量改进给护士增加了压力。
小结：危重患者护理工作中潜在的护理风险较多，需要将重点放在那些容易护士的护理风险上，加强护理质量管理特别是护士培训、循证护理。
【参考文献】
[1]艾华,王淑秀,董蔷,等.护士长风险管理能力培训课程需求调查[J].护理研究,2017,31(16):1967-1971.
[2]郑春艳，张欢欢，杨玉金，王苹.重症监护病房患者发生谵妄危险因素的Meta分析[J].实用临床医学，2017，18（07）：74-83.
论文作者:胡玲,陈玮,余美群
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/9/27
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