（暨南大学附属第一医院皮肤科 广东广州 510630）
【摘要】本文报导老年患者转移性皮肤骨肉瘤案例，患者为59岁中年女性，自行发现头皮隆起性结节1月余就诊，入院后发现肺及小肠病灶，三处均考虑恶性肿瘤并行手术切除，病理提示高级别骨肉瘤、皮损组织病理示:结节大部份由较一致、成片中度多形性的梭形肿瘤细胞及少量巨细胞组成，梭形细胞呈异形性，局部可见肿瘤性的骨样组织，免疫组化示肿瘤细胞CK、CK7、TTF-1、EMA、Actin、S-100、Melan A、HMB-45及CD31均阴性，部分梭形细胞及巨细胞CD68阳性。患者现正于院外接受化疗，目前仍有随访中。骨外骨肉瘤发病率低，常转移至肺部，头皮转移非常少见，诊断主要依赖病史，影像学表现及病理活检。
【关键词】骨外骨肉瘤；皮肤；转移
【中图分类号】R738.7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）06-0012-02
An example of skin metastases of osteosarcoma
Yang Shenxian,Deng Liehua.
Department of Dermatology, the First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 510630 ,china
Corresponding Author : Deng Liehua email: Liehuadeng@126.com
【Abstract】The case of a 59-year-old woman with metastasis of extraskeletal osteosarcoma(ESOS) to the scalp is presented. The patient with 1 month history of nodular lesion located in the parietal scalp area was admitted to the dermatology department in 2010. Before the surgery, A solid mass was revealed in the left lung by chest computed tomography scan. After the excision procedure for cutaneous and pulmonary tumor had performed, the patient suffered from extremely abdominal pain. At subsequent undergoing the exploratory laparotomy found the intense perforation and parietal peritoneum tumor. An excisional biopsy specimen revealed fully malignant, anaplastic spindle cell and osteoclast-like giant cells proliferation, with the presence of osteoid matrix or immature bone formed by the neoplastic cells. Immuno- histochemical stains with CK, ck7, TTF-1, ENA, Actin, S100, Melanoma, HMB-45, CD31 showed no reactivity. Spindle cells and osteoclast-like giant cells positive for CD68. The patient is receiving chemotherapy for now and follows up in the the surgery department. The incident of ESOS is very low. The most frequent metastatic site of ESOS is the lungs. Cutaneous metastasis of ESOS is rare, the diagnosis depends on past history, imaging manifestations and histopathology.
【key words】Extraskeletal osteosarcoma; Cutaneous; Metastasis; Histology
1.病史
患者因发现头皮结节1月余来我院就诊，初起为栗粒大小，曾自行挤压，既往无诉头痛，入院前曾行细针穿刺提示炎症性肉芽肿。入院查体：一般情况可，头颅无畸型，未扪及肿大淋巴结，结节若2.5×2.6×1.7cm3大小，表面溃疡形成，其上被覆深绿色脓苔，未见明显角化，触之质地偏硬，无固定，术前胸片检查示左下肺中等密度团块影，CT提示恶性肿瘤，分别行头皮肿物切除术及左下肺肿瘤切除术，术后病理均见组织由片状梭形肿瘤细胞组成，伴灶性出血坏死，细胞呈明显异形性，中央散在分布破骨样巨细胞，病灶内可见肿瘤性成骨及骨样组织。头皮结节免疫组化示CK、CK7、TTF-1、ENA、Actin、S-100、Melan A、HMB-45及CD31均阴性，部份梭形细胞及巨细胞CD68阳性。术后10天又因剧烈腹痛行腹平片检查，提示消化道穿孔，行剖腹探查发现小肠穿孔及壁腹膜肿瘤，手术切除壁腹膜肿瘤及部份小肠后病理提示小肠穿孔周围细胞、壁腹膜肿瘤与头皮梭形肿瘤细胞形态及免疫组化相似，头皮病灶术后1月后于原位复发，查体见若6.5×5×3cm3结节，质中，表面破溃，予扩大肿瘤切除及植皮术，术后患者一般情况恢复可，目前正接受外院化疗中。
2.影像学
2.1 头颅X线片
颅骨切线位置见顶部软组织等密度肿物，向外突出，结构清楚，大小约2.6×2.1cm2, 邻近颅骨未见明显异常改变。
2.2 骨骼PET
左侧第4、5肋局部骨代谢活跃，考虑为左侧胸部手术后改变可能大。后顶部颅骨局部代谢轻度活跃，考虑为后顶部头皮肿物累及邻近颅骨所致骨反应性改变。其余骨骼未见明显代谢异常病灶。
3.讨论
3.1 诊断
骨肉瘤的发病率大约在0.2～0.3/100000/年左右[1]，骨外骨肉瘤占其中4%，其中发病于上肢占47%、下肢占20%、后腹膜占17%[2]，其他如臀、肩、躯干[3]、脏器中如肺、大脑、心脏、小肠、皮肤[4]、输尿管[5]等亦有报导，骨外骨肉瘤发病年龄主要在50～60岁[6]，临床上主要以渐进性疼痛为特征，部份病例中可见碱性酸磷酶血清含量升高[2]，起病缓急各有不同，高级别骨肉瘤呈急进式发展，复发及远处转移常发生于术后3年内，Bane等[7]报导61.5%患者发生转移，最常转移至肺部，该病预后差，中位生存期2年，5年生存率仅25%左右，肿瘤组织中MIB-1含量愈少，生存期延长[4]。
自1975年始至2006年原发性皮肤骨肉瘤共报导14例[3]，头皮骨肉瘤占2例，2例中发病年龄分别为56岁女性和84岁男性，2例均行手术切除，女性加行化疗后于术后6月发生转移，男性病例发病前曾有长期烫发史，原发性头皮骨肉瘤普遍认为其发病与外伤、放射、烫发等危险因素关系较大，T Torigoe等[8]报导起源于放射后的原发性骨外骨肉瘤，切除边缘少于3cm常引起原位复发。
有报导的转移性头皮骨肉瘤共有2例[9][10]，2例中既往均无明确外伤及接受放射史，出现头皮转移后亦于随访中出现全身多发转移。
由此可见，转移性皮肤骨肉瘤相当罕见，继发性头皮骨肉瘤常提示肿瘤激烈的生物学行为[10]，发生全身转移的机会率增高。
本病例中首先引起的关注的是诊断问题，骨外骨肉瘤的诊断主要依靠排除骨骼病灶及符合以下诊断标准[11]：1.发生于软组织而与骨及骨膜不相连。2.具有一致的骨肉瘤表象(需排除混合性恶性间叶组织肿瘤)。3.可产生骨质或软骨样基质。本病例中患者已行全身骨骼 F18-FDG-PET显像未见明显浓聚，组织学上也符合以上诊断要点，较多核异形，考虑为高级别骨外骨肉瘤，由于患者既往并无烫发及外伤等病史，考虑原发病灶可能为小肠，头皮骨肉瘤为转移性可能性大。
3.2 组织学
骨肉瘤根据发生的位置及分化程度有其特别的组织学分类[12]（表1），典型骨外骨肉瘤镜下可见较多多型单核细胞及破骨细胞样巨细胞成片排列，多型肿瘤细胞可产生类骨质。
细针吸取病理活检在本病例中曾于入院前实施，穿刺结果与术后病理结果差异较大，据文献分析准确诊断可能存在一定技术上的难度，Nicol等[13]报导了细针刺穿在骨肉瘤的诊断意义，对原发性骨肉瘤的诊断准确率达83%，但对于骨外骨肉瘤只能得到如不典型间叶细胞及肉瘤等模糊的诊断，这可能由于细针穿刺需参照影像学的结果，而软组织肿瘤结构在影像学上无明显特异性，另一方面，骨外骨肉瘤多发生于老年患者，相关的鉴别诊断较多亦有一定关系。
骨外骨肉瘤于组织学上应与软组织软骨瘤、软组织软骨肉瘤、骨化性肌炎等相鉴别[4]，软组织软骨瘤主要发生于手足，并不发生不典型核增生表现，软组织软骨肉瘤由黏着基质及成束肿瘤细胞组成，同样分泌软骨样基质，骨外骨肉瘤黏着性基积较少而骨样基质较多，骨化性肌炎骨质分布与骨外骨肉瘤不同，骨外骨肉瘤骨样组织主要分布在外周。
3.3 本病例治疗问题
本病例中头皮肿瘤曾历经两次切除，选择切除边缘有所不同，据文献分析，使用扩大切除可减低原位复发。T Torigoe等[8]对19例患者采取扩大切除（15例）、边界切除（3例）、皮损内切除（1例）三种手术方式，3例患者于原位复发，其中2例为扩大切除，1例为皮损内切除，扩大切除组患者复发因素与既往有辐射接触史而限制切除边界少于3cm有关，扩大切除组15例均行术后化疗，应答率和5年生存率均较既往文献报导提高。
目前认为，骨外骨肉瘤目前主张采用手术及化疗联合治疗，术后化疗可将原位性肿瘤的5年生存率从20%提高至60%[1]，化疗方案基本由联合使用阿霉素及顺铂基础下制定，部份中心使用环磷酰胺及高剂量甲氨蝶呤治疗7～12月。
本病例中具多个病灶，对于转移性骨外骨肉瘤可联合使用手术切除及化疗，对多个病灶完整切除可提高5年生存率[1]，但目前仍未得到大量文献支持及广泛专家普遍认同。
【参考文献】
[1] ESMO Guidelines Working Group.Osteosarcoma:ESMO Clinical Recommendations for diagnosis,treatment and follow-up.Annals of Oncology,2007;18(Supplement 2):77-78.
[2] Mustafa Secil, Ugur Mungan, Kutsal Yorukoglu et al. Case89: Retroperitoneal extraskeletal osteosarcoma. Radiology, 2005; 237(3): 880-882.
[3] Massi D, Franchi A,Leoncini G et al.Primary cutaneous osteosarcoma of the scalp:a case report and review of the literature.J Cutan Pathol,2007;34(1):61-64.
[4] Okada K,Ito H,Miyakoshi N et al.A low-grade extraskeletal osteosarcoma.Skeletal Radiol,2003;32(3):165-169.
[5] Kemmer H, Grass C, Siemer S. First case of a primary osteosarcoma of the ureter: diagnostic findings, course of disease and treatment. Q J Med, 2008; 101: 663-665.
[6] Cook PA,Murphy MS, Innis PC et al. Extraskeletal Osteosarcoma of the Hand A Case Report. J Bone Joint Surg, 1998; 80(5): 725-9.
[7] Bane BL, Evans HL,Ro JY et al.Extraskeletal osteosarcoma.A clinicopathologic review of 26 cases. Cancer, 1990; 66: 2762–2770.
[8] T Torigoe,Y Yazawa,T Takagi et al.Extraskeletal osteosarcoma in Japan:multiinstitutional study of 20 patients from the Japanese Musculoskeletal. J Orthop Sci, 2007; 12(5): 424-429.
[9] SP Covello,TR Humphreys, JB Lee et al.A case of extraskeletal osteosarcoma with metastasis to the skin. J Am Acad Dermatol, 2003; 49(1): 124-127.
[10] WJ Lee,DW Lee, SE Chang et al.Cutaneous metastasis of extraskeletal osteosarcoma arising in the mediastinum. Am J Dermatopathol,2008;30(6): 629-631.
[11] JS Lee,JF Fetsch,DA Wasdhal.A review of 40 patients with extraskeletal osteosarcoma.Cancer,1995;76(11)：2253-2259.
[12] Michael J.Klein, Gene P. Siegal et al. Osteosarcoma: Anatomic and Histologic Variants.Am J Clin Pathol, 2006; 125: 555-581.
[13] KK Nicol,WG Ward, PD Savage et al.Fine-needle aspiration biopsy of skeletal versus extraskeletal osteosarcoma.Cancer,1998; 84(3):176-185.
通讯作者：邓列华 Email：Liehuadeng@126.com
论文作者:杨声显,邓列华
论文发表刊物:《心理医生》2017年6期
论文发表时间:2017/5/25
标签：骨肉瘤论文; 肿瘤论文; 头皮论文; 细胞论文; 病灶论文; 术后论文; 患者论文; 《心理医生》2017年6期论文;