天津市第一中心医院 300192
关键词：产后出血；子宫动脉栓塞术；急性肾功能不全；护理在临床产科中，产后出血是较为常见的急危重症，是导致我国孕产妇死亡的主要原因[1]。近年来，随着医疗技术的发展，双侧髂内动脉球囊预置术及子宫动脉栓塞术成为处理难治性产后出血的重要方法之一。2015年10月，我院收治一位重复剖宫产史合并预激综合征的患者，患者术中及术后大量出血合并弥散性血管继发急性肾衰竭，立即转入ICU病房抢救治疗，于术后35日治愈出院。现将护理体会报告如下：
1病例介绍
患者，女，32岁，既往于2004年、2009年各剖宫产娩一女婴，体重均大于4000g，2004年发现预激综合征。末次妊娠停经40余天尿检HCG阳性，提示早孕，孕9周阴道少许出血肌肉注射黄体酮保胎治疗，孕22周B超提示完全性前置胎盘。孕26周阴道出现鲜红色出血不伴有腹痛，B超提示中央型前置胎盘，由急诊收入院。入院后予静脉点滴硫酸镁保胎治疗，地塞米松促胎肺成熟治疗，好转后出院。孕30+2周门诊复查B超提示子宫体下段宫肌1.3mm，胎盘与子宫前壁下段宫肌界限不清，考虑先兆子宫破裂、中央型前置胎盘伴胎盘植入。遂再次入院。入院后完善相关化验检查，紧急和血。考虑因胎盘植入术中可能出现大出血，术前送往导管室行髂内动脉球囊置管后，进入手术室行剖宫产术。以LOA位娩出一男活婴，体重1650g，Apgar评分7分，转入新生儿科予以治疗。四分钟后手取胎盘，胎盘剥离后子宫下段大量出血。宫肌注催产素20U+欣母沛2支，加压充盈髂内动脉预置气囊，1号可吸收线间断缝合数针，仍有明显活动性出血。宫腔内放置弗雷氏尿管，球囊注入40ml生理盐水，加压置于宫腔下段，关腹后紧急转至导管室行双侧髂内动脉介入栓塞。术中、术后共计出血5200ml，共计输入红细胞16U、血浆750ml、冷沉淀6U。术后化验示：血红蛋白77.0g/L，血小板46*10^12/L，凝血酶原时间18.8s，部分凝血活酶时间47.6s，D-二聚体＞10000ug/L．血压100/64mmHg，脉搏160次/分，考虑弥散性血管内凝血，立即转至ICU抢救。持续气管插管辅助通气、去甲肾上腺素维持血压、抗生素抗感染、补充血容量、改善凝血功能治疗。术后三日，患者24小时尿量70ml，血液生化值示：肌酐316.00umol/L，水肿明显。考虑急性肾功能衰竭，予锁骨下穿刺中心静脉置管进行血液透析治疗，减轻患者水负荷，清除体内代谢废物。术后27日病情好转，转回产科，继续给予抗感染、血液净化。于术后35日病情平稳出院，新生儿病情平稳，随母出院。
2护理
2.1入院护理
责任护士向患者及家属介绍病房环境、规章制度等以减少患者的焦虑感。测量患者身高、体重及生命体征并告知主管医生。观察阴道出血情况，询问患者是否有腹痛、腹坠等自觉症状，定时监测血压及胎心率，准确记录出入量。因病情，需绝对卧床休息，考虑压疮高风险，对患者及家属进行相关知识宣教，保持床单位整洁，使患者主动配合，定时翻身拍背。执行各项治疗措施，静脉输入硫酸镁抑制子宫收缩，肌肉注射地塞米松促进胎儿肺成熟。根据医嘱通知营养科准备膳食，增进患者全身营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
2.2术前护理
2.2.1术前准备
术前一日嘱患者进食少渣及易产气食物，术前6小时禁食水。遵医嘱进行交叉配血试验，做抗菌素及碘皮试。建立两条静脉通路。严密观察患者术前生命体征。术前30分钟备皮，导尿留置尿管。
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2.2.2术前心理护理
由于剖宫产对产妇来说是一种创伤，产妇或有一定的心理压力，还会产生焦虑、恐怖、自卑以及失望等严重的心理障碍[2]。因此心理护理也是术前护理的重点内容。护士应主动与患者沟通和交流，对患者提出的问题进行耐心讲解，尤其是向患者解释手术的必要性及安全性，从而消除患者恐惧的心理，以保证手术顺利进行。
2.3术后护理
2.3.1剖宫产及子宫动脉栓塞术后护理
全麻后去枕平卧，头偏向一侧，专人护理至患者清醒。按摩子宫，观察子宫收缩情况及阴道流血情况。拔管后加压阀压迫穿刺点，严密观察患者穿刺点有无渗血，加压阀周围有无破溃，术后8小时取下加压阀，清洁消毒并用无菌纱布覆盖穿刺部位。双下肢制动24小时，定时按摩患者双下肢，观察足背动脉的搏动及足温情况。腹部伤口加压包扎24小时，保留尿管长期开放，保持通畅，密切观察尿色，准确记录患者生命体征及出入量。每日会阴冲洗一次。
2.3.2术后心理护理
患者术中及术后短期内大量出血，起病急，进展快，生命体征低下，病情危重，对患者及家属打击很大，医护人员应加强与患者家属的沟通，向患者耐心讲解各种治疗及护理措施。缓解患者紧张、焦虑情绪，树立治疗信心，更好地配合治疗。
2.4 ICU转回产科后的护理
2.4.1 肾功能检测及护理
患者已进入多尿期，遵医嘱周二、四、六给予血液透析无超滤治疗，透析后给予大扶康、斯沃抗感染治疗，特苏尼缓解水肿治疗。隔日化验肌酐水平及24小时尿蛋白定量、注意监测血钾、血钠及血压的变化。注意卧床休息。严格记录24小时出入量，监测体重，在保证患者合理饮食条件下坚持“量入为出”的原则[3]。做好保护性隔离，保持室内空气新鲜，严格控制探视人员。严格执行无菌操作。给予低盐优质低蛋白饮食。
2.4.2中心静脉导管护理
使用中心静脉导管进行血液透析及输注药物前应通过回抽血液来确定导管在静脉内。冲管及封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。使用前应脉冲式冲洗导管。使用完毕应正压封管。每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。无菌透明敷料应至少每7天更换一次；无菌纱布敷料至少每2天更换一次；若穿刺点发生渗液渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。
2.4.3母婴分离的护理
母婴分离产妇乳房因未得到充分吸吮和刺激，导致乳汁分泌减少，影响新生儿吸吮母乳，母亲角色转换困难[4]。教会患者如何挤奶，每三小时挤一次，每次持续20-30分钟，挤出的乳汁收集在瓶子内，存放于专用冰箱内，随时送入新生儿科。用示教娃娃教给产妇新生儿沐浴、脐部护理、母乳喂养体位和含接姿势。合理安排床位，将患者转入非母婴同室病室，以免同室新生儿的哭声对患者产生负面影响。医护人员必须具备良好的语言沟通技巧，态度友善，建立和谐的护患关系，与产妇的家属及时交流，减轻患者的心理负担，增强她们对患儿疾病恢复的信心。
2.6出院指导
对患者及家属进行出院宣教，指导患者加强营养，高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力，保证休息。注意会阴部清洁卫生。产后3个月内禁止性生活。注意避孕。定期门诊复查，检查子宫复旧情况。继续低盐、优质低蛋白饮食，以减轻肾脏负担。指导患者观察尿量，若发现24小时尿量少于400毫升，应及时就诊。定期门诊复查肾功能。
参考文献：
[1]刘莹菁，钟慧红，林平.难治性产后出血患者介入治疗的护理.中国实用护理杂志，2012，28（20）：48-49
[2]朱红艳，赵佳佳.心理护理在妇产科临床护理中的应用价值[J].中国医药指南，2014，，12（3）：188-189
[3]赖小惠，李慧君，黄淑华.急性肾功能衰竭分期观察与分期护理[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（17）：298
[4]葛圆，雪丽霜，覃桂荣，等.影响母婴分离产妇乳汁分泌的多因素分析.护士进修杂志，2013，28（3）：197-199
论文作者:张若楠
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/9
标签：患者论文; 术后论文; 子宫论文; 胎盘论文; 动脉论文; 导管论文; 术前论文; 《中国误诊学杂志》2018年第1期论文;